人工流產術后生殖道感染的防治

張冰

摘 要：人工流產術引起的生殖道感染嚴重影響了流產女性的生殖健康。積極防治人工流產術引起的生殖道感染對女性生殖健康有著重要的意義。術前對有生殖道感染癥狀者行積極治療，無癥狀者應行預防性抗生素治療；術中嚴格無菌操作，減少并發癥發生；術后生殖道感染者宜及時采用抗生素治療，減少后遺癥發生。

關鍵詞：人工流產； 生殖道感染； 沙眼衣原體；

人工流產術及其引起的生殖道感染問題已引起社會愈來愈廣泛的關注和重視。近來，婚前性行為的發生比例逐漸升高，不安全性行為、性暴力的增加致使非意愿妊娠、人工流產以及所引起的生殖道感染、不孕癥和宮外孕等疾患的發生率也相應增加，這些不良后果嚴重影響到女性的身心健康，尤其對青春期女性身心健康影響巨大。

1 人工流產術引起的生殖道感染

生殖道感染是人工流產手術的主要并發癥之一。手術過程中宮頸受到損傷可引起感染；術前有生殖道炎癥未經治療或手術者未按嚴格無菌操作、器械與敷料消毒不嚴格等情況下，在手術過程中病原體可上行性感染；吸宮不全時，術后流血時間長，宮口與外界相通，加之宮內有殘留物容易發生感染，輕者引起子宮內膜炎、附件炎等盆腔炎性疾病，導致繼發不孕；嚴重盆腔感染可引發盆腹膜炎甚至敗血癥。此外，有手術流產史的孕婦，其子宮內膜可能因受損或感染使部分或全部底蛻膜發育不良，影響孕卵生長發育，導致流產率增高。手術流產次數越多，其引起的生殖道感染等問題的發生率也相應增加，嚴重影響了人工流產女性的生殖健康。

2 人工流產術致生殖道感染的主要病原體

人工流產術引發的生殖道感染主要為上生殖道感染，表現為盆腔炎性疾病。2010年美國疾病控制中心性傳播疾病診治規范中指出，沙眼衣原體和淋病奈瑟菌是盆腔炎性疾病的主要病原體。此外，相關的其他病原體有：陰道菌群（如厭氧菌、陰道加德納菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性腸桿菌和無乳鏈球菌）、巨細胞病毒、人型支原體、解脲脲原體和生殖支原體等。

3 人工流產術生殖道感染的預防

人工流產術患者應在術前接受預防性抗生素治療，從而降低其術后生殖道感染的風險；術前單次劑量或圍手術期短療程（≤3 d）應用多西環素是一種安全而有效的方法；對擬行人工流產術的患者，推薦術前進行沙眼衣原體和淋病奈瑟菌篩查，對于檢測陽性者依照規范治療后再施行手術]。美國流產協會也在其2012年臨床指導方針中指出，在開始行人工流產術時應對患者行抗生素治療，對于沙眼衣原體感染的高危人群應在人工流產術前給予經驗性的治療。沙眼衣原體感染的高危人群包括年齡≤25歲、新性伴或多性伴者、宮頸有黏液膿性分泌物者、盆腔炎性疾病史者及性傳播疾病患者。

可見，人工流產術前進行預防性抗生素治療是減少術后生殖道感染的一項重要措施。由于對沙眼衣原體的殺滅作用且價格便宜，多西環素作為術前預防性抗生素已被普遍推薦，在美國超過80%的流產術者在術前使用其作為預防性抗生素。多西環素最常見的副反應是惡心、嘔吐。一項研究顯示近65%人工流產患者在術前空腹服用200 mg多西環素后出現中重度惡心及反胃癥狀，在餐后服用多西環素患者則無此不適。目前推薦術前單次劑量或圍手術期短療程應用，以達到預防性抗感染的同時減少耐藥并降低副反應。意大利的一項隨機研究顯示，對466例人工流產手術患者行預防性抗生素治療，3組患者分別接受術前3 d療程、術后3 d療程及術后5 d療程的預防性抗生素治療后，術后出現生殖道感染的發生率分別為2.5%、7.1%和10.5%。

另外，術前應行陰道灌洗及宮頸消毒，手術過程中應嚴格無菌操作，器械與敷料應嚴格消毒，減少吸宮不全等并發癥，減少宮頸損傷，以降低術后生殖道感染的發生。

4 人工流產術后生殖道感染的治療

對術后出現生殖道感染者應及時采用抗生素治療，診斷48 h內及時用藥將明顯降低后遺癥的發生。所選擇抗生素必須同時對需氧菌、厭氧菌及沙眼衣原體感染有效，特別是對最重要的兩個病原體（沙眼衣原體和淋病奈瑟菌）有效，主要選用頭孢菌素類、喹諾酮類、大環內酯類、四環素類藥物治療。目前，淋病奈瑟菌感染首選頭孢菌素類藥物治療，沙眼衣原體及支原體首選大環內酯類或四環素類藥物治療。

根據2010年美國疾病控制中心性傳播疾病診治規范，符合下列條件的患者應接受住院治療，即：不能排除外科急癥患者，如急性闌尾炎；患者為孕婦；口服抗生素治療無效患者；隨訪困難，不能耐受門診口服治療患者；病情嚴重，有惡心、嘔吐或高熱患者；有輸卵管卵巢膿腫形成患者；其余生殖道感染患者可接受門診治療。

對于住院接受治療的生殖道感染患者，通常采用靜脈治療。推薦方案A：頭孢替坦2 g，靜脈滴注，2 次/d；或頭孢西丁2 g，靜脈滴注，4 次/d；上述均需加用多西環素100 mg，口服或靜滴，2 次/d，連用14 d。推薦方案B：克林霉素900 mg，靜脈滴注，3 次/d，加用慶大霉素負荷劑量（2 mg/kg），靜脈滴注，之后改維持劑量（1.5 mg/kg），3 次/d。替代方案：氨芐西林/舒巴坦3 g，靜脈滴注，4 次/d，加用多西環素100 mg，口服或靜滴，2 次/d，連用14 d。在臨床癥狀改善24 h后，靜脈藥物治療可改為口服維持治療。對于輸卵管卵巢膿腫患者，用多西環素加甲硝唑或克林霉素維持治療，比單純應用多西環素治療厭氧菌感染更優越。

對于門診接受治療的生殖道感染患者，推薦方案：頭孢曲松250 mg單次肌注；或頭孢西丁2 g單次肌注，同時加丙磺舒1 g頓服；或其他三代頭孢類藥物（如頭孢唑肟、頭孢噻肟）；上述均需加用多西環素100 mg，口服，2 次/d，共14 d；另外可加用甲硝唑500 mg，口服，2 次/d，共14 d。替代方案：阿莫西林/克拉維酸加用多西環素（其短期臨床效果肯定，但其消化道癥狀明顯限制了其臨床應用）；頭孢曲松250 mg單次肌注，加用阿奇霉素1 g頓服；上述均可加用甲硝唑。值得注意的是，患者接受口服藥物治療后72 h內癥狀無改善者，需重新評估以明確診斷，建議改用靜脈治療方案。

綜上所述，積極防治人工流產術引起的生殖道感染對女性生殖健康有著重要的意義。術前除對有生殖道感染癥狀者行積極治療外，對無癥狀者也應行預防性抗生素治療，有條件者可對沙眼衣原體、淋病奈瑟菌進行篩查，檢測陽性者給予規范化治療；術中嚴格無菌操作，減少宮頸損傷、吸宮不全等并發癥；術后出現生殖道感染者應及時采用抗生素治療。值得一提的是，為流產女性，尤其是未婚青少年女性，提供流產后計劃生育優質服務，也是降低重復流產，從而相應降低術后生殖道感染發生的一項有效措施。

參考文獻

[1]樂杰，謝幸，林仲秋，等.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：246-252.

[2]陳曉勤，謝黎，孫曰玲，等.人工流產與輸卵管性不孕的病例-對照研究[J].生殖與避孕，2007，27：598-603.

[3]樊尚榮，張慧萍.2010年美國疾病控制中心盆腔炎治療指南[J].中國全科醫學，2011，14：1165-1166.

（作者單位：石家莊市第四醫院）