從復雜性辨證論治思維分析溫經湯

解笠敏 吳波

【摘 要】 復雜性辨證論治思維是《傷寒論雜病論》中最常用的辨證思維模式，運用復雜性辨證論治思維可以更好的處理臨床上復雜多變的疾病。溫經湯是《金匱要略》里的傳統名方，臨床用于多種疾病的治療。為多方面深入理解本方，文章通過復雜性辨證論治思維對溫經湯的病機、方藥配伍、臨床變癥進行探討，揭示其內在病機變化，為臨床經方的靈活應用提供新思路。

【關鍵詞】 溫經湯；復雜性辨證論治思維；變法

【中圖分類號】R222.16 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2018）13-0004-03

Abstract：The thinking of complexity differentiation and treatment is the most commonly used thinking of differentiation and treatment in Shanghan Zabing Lun.It can better deal with the complicated and changeable diseases in clinic by using the thinking of complexity differentiation and treatment.Wenjing Decoction is a traditional famous prescription in Synopsis of Golden Chamber， which is used for the treatment of many diseases.In order to understand this prescription in a lot of ways，this article analyzes the application of the pathogenesis， prescription compatibility and change syndrome of Wenjing Decoction through the thinking of complexity differentiation and treatment. The internal pathogenesis of the disease is revealed. It would provide new ideas for the application of classical prescriptions.

Keywords：Wenjing Decoction； the Thinking of Complexity Differentiation and Treatment； Flexible Method

溫經湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》，臨床常用于治療月經不調、不孕等婦科疾患，從古沿用至今仍備受青睞，有婦科“調經祖方”之美譽。原文涉及病癥繁雜，如“下利”、“暮即發熱”、“少腹里急”、“手掌煩熱”、“唇口干燥”等癥，用常規簡單線性的辨證思維難以把握其深刻內涵。故筆者從臨床統計與復雜性辨證論治思維的角度出發，對溫經湯的內在病機基礎以及臨床應用探討如下。

1 復雜性辨證論治思維

“復雜性辨證論治思維”是姜建國教授深入研究《傷寒論雜病論》并經過多年臨床辨證施治經驗后提出的概念。所謂“復雜性辨證論治思維”，是相對于一般性辨證論治思維而言的，相比于一般性辨證論治思維的常規常法，其最大優點就在于辨證的“活”、“變”、“動”。其中“變法辨證論治思維”最能體現復雜性辨證論治的核心思維。姜建國教授指出“變法具有無序性、非規律性的思維特點。”[1]看似違背常規常法，與原文整體思路不符，卻常常隱藏關鍵性病機，甚至提示疾病發生發展的規律。文章對于溫經湯臨床應用的分析主要基于復雜性辨證論治思維中的“變法辨證論治思維”進行。

2 溫經湯方統計方法

2.1 數據庫的選擇 中國期刊全文數據庫（簡稱CNKI）。從CNKI數據庫主頁進入跨庫高級檢索區，在檢索項中分別選擇關鍵詞；在檢索詞中輸入“溫經湯”，根據研究要求選擇年份2000～2017年，在匹配欄中選擇“精確”，即可得出溫經湯方相關文獻，再經篩選選出本文所述《金匱要略》溫經湯的相關文獻。

2.2 常法辨證和變法辨證的標準 ①常法辨證的標準：以《傷寒論雜病論》中有明確論述溫經湯的條文中所列舉的病證為常法辨證；②變法辨證的標準：以除《傷寒論雜病論》中明確論述溫經湯的病證以外的病證為變法辨證。

2.3 統計學方法 應用Excel軟件對數據進行統計，數據錄入采用雙人雙錄的方法，核對至完全一致。采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計學處理及描述性分析。

3 結果

共統計溫經湯病案277例，其中體現常法辨證論治的文獻量為221篇，占總文獻量79.78%；體現變法辨證論治的文獻量56篇，占總文獻量20.22%；共統計溫經湯病名32個，常法辨證的病名為12個，占總文獻量37.50%；變法辨證的病名為20個，占總文獻量62.50%。具體見表1～2。

4 討論

4.1 病機之“變” 原文中溫經湯證的病癥繁多，病機難辨，尤其“下利”一癥，似與仲景所述“帶下病”不符，且方中亦無明顯健脾止瀉之藥，而反用半夏、麥冬二味，此二味是經方中常用于治療陽明不降的經典配伍之一，似與原文中所述病癥不合，病機不符，此等不循常法之舉，令人難以解釋。遂有醫家將“下利”當“下血”之意解讀，臨床應用溫經湯之時亦有將麥冬、半夏兩味藥減量甚至棄用的現象。運用復雜性辨證思維來看，此為泄瀉一證辨證之變法，雖看似違背常理，卻正是仲景之意的核心所在。《素問·上古天真論》篇明確論述了女子的特有生命過程，從女子七歲到七七，其病理生理過程中除了與先天的腎氣相關，便是與陽明經、太沖脈和任脈的關系最為密切。《內經》有：“沖脈與陽明合于宗筋，”之論，可見沖脈的生理功能與陽明經密不可分。《難經》對沖任脈亦有論述：“比于圣人圖設溝渠，溝渠溢滿，流于深湖”，沖任二脈猶如湖泊，河流水量充足，湖泊才可得以充盈。陽明之氣得降，陽入于陰，則經血得化，經脈氣血充足，便可流溢于沖任二脈，使“任脈通，太沖脈盛”月經得以正常來潮；反之若陽明之氣不降，陽明經氣血不足，“任脈虛，太沖脈衰少”則女子身體失于濡養，形神漸衰，月經紊亂，進而失去孕育能力。而以上所述陽明不降諸癥與溫經湯原文所述之癥不謀而合。由此可知，因少腹瘀血所阻而致陽明不降，沖任失和為本病病機，而“下利”之“變”正是下降受阻的陽明之氣奮起破解郁迫所致，乃是正氣尚盛的自愈之法，不需要藥物進行特殊治療，條文中特提此癥，為在揭示本證的內在病機。至于原文所述其它癥狀，如“暮即發熱”為陽明病的特征性表現；“少腹里急，腹滿”為瘀血存內，氣機不通，“不通則痛”之故，《素問·骨空論》云：“沖脈為病，逆氣里急”，故其中亦有沖脈為病之因；陽明斂降陽氣之力不足，易成上熱下寒之勢，遂出現“手掌煩熱”、“少腹寒”；沖脈“絡唇口”，陽明經氣血不足且瘀血為病耗傷津血，沖脈失榮，故“唇口干燥”，以上諸癥更是有力地驗證了本病病機。

4.2 方藥的復雜性配伍 溫經湯方中當歸、芍藥、川芎、丹皮之類入血分，祛除有形之瘀血。人參、桂枝、阿膠、生姜、甘草諸味，斡旋中焦，化生氣血，溫通經脈，養陰潤燥，使氣血和暢，脈道通利，為陽明得降，沖任充盛奠定物質基礎。吳茱萸一味，氣味辛溫，似于條文中所述一派熱癥不符，細究病機可知，《本經》言其有：“溫中下氣”、“開腠理”之用，是開通沖脈之首選用藥[2]。黃元御在《長沙藥解》里指出半夏可“降陽明之氣以降沖脈”，清代名醫陳修園亦用半夏降沖脈之功，合用麥冬治療倒經。方中麥冬劑量最大，《別錄》云其為“實陽明之正藥……下氣則陽交于陰，交則虛勞愈而內熱不生。”麥冬與半夏之配為溫經湯之核心，以應本證陽明不降之主要病機。此降陽明之經典配伍在麥門冬湯、竹葉石膏湯等方中亦有展現。縱觀全方，諸藥相配瀉實補虛、通降陽明、調和沖任，恰合本病虛實夾雜，陽明不降，沖任失和之機。且本方將六經辨證與經絡辨證有機的結合在一起，不局限于一種辨證方法，亦是復雜辨證論治思維的一種體現，由此才可更為全面地理解本方藥物組合的精髓。

4.3 臨證之“變” “常變觀是中醫辨證思維的基本特征之一，臨床稱作‘知常達變”[3]。由于每個病人的個人體質原因，疾病表現往往不會呈現“標準化”，且疾病是動態發展的，很難用一般性辨證論治思維一概而論，只有運用變法思維才能靈活應對臨床上各種復雜狀況。原文中溫經湯證為半產所致的少腹瘀血在先，而陽明不降，沖任失和在后，但在疾病發展的過程中，由于個人體質原因，有時“瘀血”與“陽明不降”可相互影響，互為因果，若陽明不降在先，陽氣浮越于上而不能溫煦機體，久而氣血津液停滯亦可化為有形實邪，如此臨床癥狀便更加復雜多變了。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》對于“帶下病”的表現作了全面的論述：“在上：嘔吐涎唾，久成肺癰，形體損分；在中：盤結，繞臍寒疝，或兩脅疼痛，與藏相連……在下：未多，經候不勻，冷陰掣痛，少腹惡寒，或引腰脊，下根氣街，氣沖急痛，膝脛疼煩，奄忽眩冒，狀如厥癲，或有郁慘，悲傷多嗔。”可見“帶下”之病絕不止于溫經湯條文中所列舉的常規癥候，還可有如“在上”、“在中”、“在下”等累及一身上下之變證，這就需要結合病機，整體分析。從統計數據中疾病主要病位的分布情況來看，溫經湯變證的病位大多處在陽明經及沖任二脈循行路線所過之處，如此更印證了本證陽明不降，沖任失和的病機。具體總結如下：①陽明經所過之處的變證：頭痛、眩暈、失眠、面部斑疹、口瘡、胸痹、咳嗽、缺乳、乳癖、婦科癥瘕、癌病、便秘、水腫、厥證等，諸癥或因陽明不降，陽氣失于斂藏浮越于上，或因陽氣不降，機體失于溫煦，氣化失常，氣血痰液郁化為有形之邪之故。②沖任脈所過之處：腰痛，胎動不安，不育，陽痿，陰癢等癥多為沖任之脈氣血虛少之因。如此結合經脈走向，便可將上、中、下看似紛繁復雜的病癥化為聯系性的有機整體，統一于溫經湯病機之上。故病癥雖變，但病機不變，這也是變法辨證論治思維和整體性辨證論治思維的最好體現。由此可知臨床中不必局限于一種辨證方法，八綱辨證、六經辨證、經絡辨證等可綜合應用，隨機應變。

總而言之，溫經湯為傳統名方，但其病機、方藥及變癥的內涵并不只停留在表面，臨證過程中，要仔細審查病癥特點，活用復雜性辨證論治思維，謹守病機，便可領會仲景用方之深刻用意，繼而拓寬此方的臨床活用，做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

參考文獻

[1]姜建國.為什么要學習《傷寒論》[J].仲景醫學求真（續一）——中華中醫藥學會第十五屆仲景學說學術研討會論文集，2007：38.

[2]謝芳.溫經湯主證芻議[J].山東中醫雜志，31（7）：528-531.

[3]姜建國，倪方利，蘭少敏.《傷寒論》的變法思維述略[J].山東中醫藥大學學報，2001，25（1）：4-5.