骨盆孤立性漿細胞瘤快速進展為多發性骨髓瘤 1例報告并文獻復習

譚婕，要星晨，杜心如，李利紅

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院血液科，北京1000200

孤立性漿細胞瘤是起源于B淋巴細胞的惡性腫瘤，發病率占所有漿細胞瘤的5%～10%，根據其發生部位分為孤立性骨漿細胞瘤和髓外漿細胞瘤[1-2]。隨著疾病的進展，50%～60%的孤立性漿細胞瘤患者最終會進展為多發性骨髓瘤，平均進展時間為40個月[3-5]。回顧本院收治的1例骨盆孤立性漿細胞瘤快速進展為多發性骨髓瘤的患者，總結其臨床特點，以提高臨床醫師對此類疾病的認識。

1 病歷資料

患者，女，44歲，2016年11月10日因左髖、左下肢疼痛就診于本院骨科門診。骨盆正位X線檢查顯示兩側髖關節骨質增生，骨盆和兩側髖關節未見明顯的骨折線（圖1A1）；腰椎正側位X線檢查顯示腰椎順序排列，生理曲度存在，各椎體未見明顯骨質破壞（圖1A2、1A3），影像科及門診醫師均未發現患者有左髖臼溶骨性病變，遂給予保守治療。2016年12月15日患者摔傷后左髖部疼痛加重，再次就診于本院。骨盆正位X線檢查顯示左髂骨內存在占位性病變，可見骨皮質欠規則，局部密度不均勻減低，局部可見多發游離骨片影，左髖臼形態欠規則，皮質連續性中斷（箭頭所示為骨質破壞區）（圖1B1）；髖關節計算機體層攝影（computerized tomography，CT）檢查顯示，左髂骨可見不規則軟組織密度病灶，累及髂骨翼至髖臼關節面，局部骨質呈膨脹性改變，骨皮質變薄，髂骨翼內側部分骨皮質缺如，左髂骨病灶邊緣部分骨皮質連續性中斷（箭頭所示為骨質破壞區）（圖1B2）；髖關節磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查顯示左髂骨可見不規則軟組織腫塊影，不均勻強化，直徑約為4.2 cm（箭頭所示為骨質破壞區）（圖1B3）。全身骨掃描顯示左髂骨呈現異常顯像劑濃聚區（圖2）。

髂后上棘骨髓穿刺檢查結果回報：漿細胞占1%。行髂骨內腫物穿刺活檢術，術后病理回報：穿刺組織內可見形態單一的漿細胞，呈片狀聚集。免疫組化結果：CD38（+），CD138（+），KAPPA（+），LAMBDA（－），CD56（+），上皮細胞膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（+），髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）（－），CD117（－），末端脫氧核苷酸轉移酶（terminal deoxynucleotidyl transferase，TdT）（－），CD3（－），CD20（－），Ki-67（5%），CK（－）。結合免疫表型，考慮為漿細胞瘤，血清蛋白電泳顯示：IgG為1070 mg/dl，IgA為301 mg/dl，IgM 為 39.9 mg/dl，IgE 為 324 IU/ml，κ 型 輕 鏈 為1010 mg/dl，λ型輕鏈為423 mg/dl。尿蛋白定性（－），尿蛋白κ型輕鏈﹤1.85 mg/dl，尿蛋白λ型輕鏈﹤5.0 mg/dl，未見M蛋白成分。血β2-微球蛋白為2.12 mg/L，尿β2-微球蛋白﹤0.20 mg/L，血紅蛋白為115 g/L，肌酐為39.6 μmol/L，鈣為2.26 mmol/L。左髂骨骨髓穿刺檢查結果回報：漿細胞占1%。

圖1 腰椎與骨盆的影像圖片

根據病理結果及各項實驗室、影像學檢查，患者于2016年12月15日初步診斷為孤立性骨漿細胞瘤。2017年1月10日復查胸骨骨髓穿刺，漿細胞占3%。2017年1月15日復查免疫固定電泳（im-munofixation electrophoresis，IFE），可見M蛋白λ型輕鏈，熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，FISH）（－），染色體核型為46XY，血β2-微球蛋白為2.13 mg/L，尿β2-微球蛋白﹤0.20 mg/L，血紅蛋白為101 g/L。正電子發射計算機體層掃描（positron emission tomography，PET）檢查顯示：全身多發骨質破壞伴細胞代謝活性升高（圖3）。

2017年2月25 日該患者進展為多發性骨髓瘤（λ型輕鏈），Durie-Salmon分期為Ⅲ期，國際分期體系（international staging system，ISS）分期為Ⅰ期。行PDD方案（硼替佐米+鹽酸多柔比星脂質體注射液+地塞米松）化療2個療程后，視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）疼痛評分由化療前8分降至2分。患者接受PDD方案化療4個療程，無明顯不良反應，末次隨訪時間為2017年3月15日。

2 討論

孤立性漿細胞瘤是以局部漿細胞單克隆性增生為特征的惡性漿細胞瘤，隨著疾病的進展可發展為多發性骨髓瘤。孤立性骨漿細胞瘤多發生于脊柱、長骨等部位，而發生于骨盆者較少。孤立性骨漿細胞瘤診斷主要依據病理學檢查，包括骨髓活檢和組織活檢。目前孤立性骨漿細胞瘤的診斷標準由英聯邦骨髓瘤論壇（UK Myeloma Forum，UKMF）和英國血液學標準委員會（British Committee for Standards in Haematology，BCSH）[3]于2004年提出：①單發的骨質破壞；②病理學診斷符合漿細胞瘤的形態和表型；③局部病變以外的骨髓細胞形態學檢查和骨髓活檢正常（漿細胞比例﹤5%）；④無系統性疾病引起的貧血、高鈣血癥、腎功能不全；⑤血清或尿液單克隆免疫球蛋白缺乏或水平低下。

圖2 全身骨掃描圖像

圖3 PET檢查圖像

目前，國內外學者普遍認為化療、放療和外科手術治療是孤立性骨漿細胞瘤的主要治療方法。Knobel等[4]對206例孤立性骨漿細胞瘤患者行放療，約90%患者的病情可以得到控制，并且認為當腫瘤直徑﹤2 cm時，40 Gy的放射劑量可以得到較好的治療效果；當腫瘤直徑≥5 cm時，放射劑量應提高到50 Gy，孤立性漿細胞瘤早期快速進展為多發性骨髓瘤的相關危險因素詳見表1。Dimopoulos等[5-6]認為，對于孤立性骨漿細胞瘤患者，化療+放療與單純放療的效果無明顯差異。有研究認為，手術治療對孤立性骨漿細胞瘤患者的疾病進展沒有明顯影響，但當患者出現脊柱不穩定或神經系統損害時，應該接受手術治療[7-8]。Tsang等[9]認為如果腫瘤無法完整切除，手術聯合放療應該作為孤立性骨漿細胞瘤的首選治療手段。

孤立性骨漿細胞瘤的發病率較低，目前尚未見評價預后因素的相關報道。國內外大部分的學者認為孤立性骨漿細胞瘤在2～20年可進展為多發性骨髓瘤，其中10年內發展為多發性骨髓瘤的概率為65%～84%，20年內發展為多發性骨髓瘤的概率為65%～100%[3-4,10]。關于孤立性漿細胞瘤發展為多發性骨髓瘤的危險因素，Knobel等[4]和Kilciksiz等[11]認為年輕的孤立性漿細胞瘤患者在接受放療后預后較好，Suh等[12]和Bettini等[13]認為腫瘤大小和血清β 2-微球蛋白水平是孤立性漿細胞瘤發展為多發性骨髓瘤的危險因素。Tsang等[9]和Kumar等[14]認為當放射劑量﹥45 Gy時可以取得較好的治療效果，并且當病理性血管形成時，可能會加快孤立性漿細胞瘤向多發性骨髓瘤進展。Jiang等[10]認為男性孤立性漿細胞瘤患者比女性患者更容易進展為多發性骨髓瘤。

表1 孤立性漿細胞瘤早期快速進展為多發性骨髓瘤的相關危險因素

本例患者從確診孤立性骨漿細胞瘤到進展為多發性骨髓瘤，除未放療外，均不滿足上述資料所示的孤立性骨漿細胞瘤快速進展為多發性骨髓瘤的危險因素，但是該患者從出現臨床癥狀到發現腫瘤增長至4.7 cm僅1個月左右，在確診并接受化療后，3個月內腫瘤直徑由4.7 cm增至7.3 cm，增長速度極快。本例孤立性骨漿細胞瘤患者快速進展為多發性骨髓瘤的原因可能包括兩個方面：①確診后未及時接受放療；②腫瘤生長過快。因此，腫瘤生長速度或許也應考慮為是孤立性骨漿細胞瘤快速進展的危險因素。

孤立性漿細胞瘤患者的預后優于多發性骨髓瘤，因此孤立性漿細胞瘤的早期診斷和治療尤為重要。關于此類疾病的預后和疾病進展因素分析，目前國內外研究較少，期待未來有更多的關于孤立性漿細胞瘤的多中心、大樣本的研究，為該病的臨床診斷和治療提供進一步參考。