綜合康復(fù)對(duì)腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者肢體功能的影響

彭輝，崔高亮，李源

1商丘市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 商丘476100

2商丘市中心醫(yī)院骨科，河南 商丘4769990

腦膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的40%～50%，且進(jìn)展迅速、病死率高。手術(shù)可以清除多數(shù)腫瘤細(xì)胞，改善患者的臨床癥狀，是目前腦膠質(zhì)瘤首選的治療方式[1-2]。然而，腦膠質(zhì)瘤本身及手術(shù)均具有一定的致殘性，易損傷患者的肢體功能，影響其預(yù)后。已有研究表明，腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后可從早期康復(fù)治療中獲益[3]。但目前對(duì)于康復(fù)治療模式的研究較少。本研究對(duì)92例腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討不同康復(fù)模式對(duì)腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者肢體功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2016年4月商丘市第一人民醫(yī)院收治的腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的病歷資料。根據(jù)康復(fù)模式的不同將患者分為對(duì)照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦膠質(zhì)瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)并接受手術(shù)切除，術(shù)后存在運(yùn)動(dòng)功能障礙；②病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移者；②有嚴(yán)重心肝腎肺等臟器功能不全者；③妊娠或哺乳期女性；④不能耐受康復(fù)治療等。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)本研究共納入腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者92例。其中對(duì)照組患者42例，均接受常規(guī)康復(fù)治療，觀察組患者50例，均接受綜合康復(fù)治療。對(duì)照組中，男23例，女19例；平均年齡（56.1±5.0）歲；平均體重指數(shù)（22.1±3.0）kg/m2；腫瘤部位：額顳葉16例，中額葉10例，額頂葉9例，顳頂葉7例；術(shù)后病理類(lèi)型：星形細(xì)胞瘤15例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤10例，間變少突星形細(xì)胞瘤7例，少突膠質(zhì)瘤5例，其他5例。觀察組中，男29例，女21例；平均年齡（55.6±6.1）歲；平均體重指數(shù)（21.9±2.6）kg/m2；腫瘤部位：額顳葉21例，中額葉14例，額頂葉10例，顳頂葉5例；術(shù)后病理類(lèi)型：星形細(xì)胞瘤19例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤14例，間變少突星形細(xì)胞瘤9例，少突膠質(zhì)瘤4例，其他4例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤部位、術(shù)后病理類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 放療 兩組患者均接受三維適形放療，視野3～5個(gè)，總處方劑量均為50.0 Gy，每次2.5 Gy，每周5次，共20次；此后可根據(jù)腫瘤狀態(tài)調(diào)整放療方案。放療期間聯(lián)合替莫唑胺（20 mg）口服，75 mg/m2，用藥4周，此后可進(jìn)行6個(gè)周期的輔助治療，150 mg（/m2·d），每天1次，共5天，然后停藥23天。

1.2.2 康復(fù)治療 對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)治療，由康復(fù)師協(xié)助進(jìn)行肩、肘、腕、髖、膝等關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練，跟腱牽伸、站立體位適應(yīng)、平衡功能、上下肢負(fù)重、行走及步態(tài)等訓(xùn)練，根據(jù)患者的體力每次訓(xùn)練30～40 min，每天1次，連續(xù)6周。觀察組給予綜合康復(fù)治療，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，接受以任務(wù)為導(dǎo)向的作業(yè)療法、針灸、推拿按摩等傳統(tǒng)治療。其中，作業(yè)項(xiàng)目選擇略高于患者運(yùn)動(dòng)能力的項(xiàng)目，如首次不能完成，可進(jìn)行分散訓(xùn)練，并逐漸增加動(dòng)作難度，視患者情況選擇項(xiàng)目及反復(fù)訓(xùn)練的次數(shù)，并積極予以指導(dǎo)和鼓勵(lì)。訓(xùn)練時(shí)間每次20～30 min，每天1次。此外，針刺患者百會(huì)、肩髃、太沖、合谷、曲池、足三里、陽(yáng)陵泉、涌泉、承山、環(huán)跳、外關(guān)穴，留針30～40 min，每天1次；采用推、揉、拿、扳等手法，針對(duì)異常部位及異常姿勢(shì)進(jìn)行按摩，緩解肌肉緊張或痙攣，矯正異常姿勢(shì)，每次30 min，每天1次，連續(xù)6周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的肢體運(yùn)動(dòng)能力、肌力、日常生活活動(dòng)能力及預(yù)后情況。①肢體運(yùn)動(dòng)能力：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（FMA）量表[4]評(píng)定，量表滿分為100分，其中96～99分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙，85～95分為中度運(yùn)動(dòng)障礙，50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，﹤50分為重度運(yùn)動(dòng)障礙。分值越高表示患者肢體恢復(fù)越好，肢體運(yùn)動(dòng)障礙越輕。②肌力：采用徒手肌力檢查（manual muscle testing，MMT）法[5]評(píng)定，MMT根據(jù)受檢肌肉或肌群的功能，讓患者處于不同的受檢體位，分別在減重、抗重力和抗阻力的條件下做一定的動(dòng)作，按照動(dòng)作的活動(dòng)范圍及抗重力或抗阻力的情況對(duì)肌力進(jìn)行分級(jí)。按Lovett分級(jí)及肌力補(bǔ)充分級(jí)法將肌力分為0～5級(jí)：0級(jí)，未觸及肌肉的收縮；1級(jí)，可觸及肌肉的收縮，但不能引起關(guān)節(jié)的受縮；2級(jí)，解除重力的影響，能完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)；3級(jí)，能抗重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻；4級(jí)，能抗重力及輕度阻力，完成全關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)；5級(jí)，正常。③日常生活活動(dòng)能力：采用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）評(píng)定量表[6]，BI包括進(jìn)餐、洗澡、修飾、穿衣、可控制大便、可控制小便、用廁、床椅平移、平地行走45 m及上下樓梯共10個(gè)維度，總分100分，分值越高表示患者生活自理能力越強(qiáng)。④隨訪：患者康復(fù)治療后均進(jìn)行為期1年的隨訪，以卡氏（KPS）評(píng)分評(píng)定腫瘤患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。總分100分表示完全健康，0分表示死亡，分值越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)治療前后肢體運(yùn)動(dòng)功能、肌力及日常生活活動(dòng)能力的比較

康復(fù)治療前，兩組患者的FMA、MMT和BI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。康復(fù)治療后，兩組患者的FMA、MMT和BI評(píng)分均高于本組康復(fù)治療前，且觀察組患者的FMA、MMT和BI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 兩組患者康復(fù)治療前后FMA、MMT和BI評(píng)分的比較（±s）

表1 兩組患者康復(fù)治療前后FMA、MMT和BI評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組康復(fù)治療前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組康復(fù)治療后比較，P＜0.05

組別對(duì)照組（n=42）觀察組（n=50）組別對(duì)照組（n=42）觀察組（n=50）FMA康復(fù)前54.95±8.87 55.08±5.90臀大肌MMT康復(fù)后60.32±6.75a 66.89±7.32a b康復(fù)后1.96±0.20a 2.20±0.26a b康復(fù)后2.57±0.19a 2.86±0.23a b康復(fù)后2.15±0.40a 2.46±0.28a b康復(fù)前1.76±0.22 1.70±0.18股四頭肌MMT康復(fù)前2.32±0.23 2.38±0.22踝背曲肌MMT康復(fù)前1.89±0.27 1.86±0.21 BI康復(fù)前2.22±0.25 2.30±0.35康復(fù)后2.57±0.43a 2.97±0.33a b肱二頭肌MMT康復(fù)前1.77±0.23 1.75±0.40康復(fù)后2.01±0.35a 2.39±0.21a b手部曲肌MMT康復(fù)前2.60±0.55 2.52±0.41康復(fù)后2.98±0.63a 3.24±0.37a b髂腰肌MMT康復(fù)前46.40±8.42 46.02±6.34康復(fù)后52.09±4.27a 57.18±5.20a b

2.2 兩組患者隨訪結(jié)果的比較

康復(fù)治療后6個(gè)月，對(duì)照組和觀察組患者分別死亡3例和2例，KPS評(píng)分分別為（57.4±7.2）分和（61.9±5.8）分；康復(fù)治療后1年，兩組患者分別死亡10例和 6例，KPS評(píng)分分別為（41.5±6.6）分和（55.0±5.3）分，觀察組患者康復(fù)治療后6個(gè)月和1年的KPS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.23、-9.88，P﹤0.01）。

3 討論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，痙攣是制約肢體功能恢復(fù)的因素之一，臨床實(shí)踐提示，對(duì)存在肢體功能障礙的患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有助于肌張力正常化和形成正常運(yùn)動(dòng)模式，是改善肢體功能的重要手段；但是劇烈的、不適當(dāng)?shù)目祻?fù)活動(dòng)會(huì)加重痙攣狀態(tài)，誘發(fā)異常運(yùn)動(dòng)模式，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化[7-9]。適量運(yùn)動(dòng)對(duì)腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的預(yù)后有較好地改善作用[10]。常規(guī)康復(fù)治療中的關(guān)節(jié)控制、跟腱牽伸、站立體位適應(yīng)、平衡功能、上下肢負(fù)重、行走及步態(tài)等功能性動(dòng)作訓(xùn)練結(jié)合了日常活動(dòng)開(kāi)展，有多肌群、多關(guān)節(jié)參與，可以有效提高患者上下肢運(yùn)動(dòng)功能、肌力、行走能力等，易被患者及家屬接受。針灸以中醫(yī)循經(jīng)取穴為基礎(chǔ)，一方面針刺通過(guò)軀體感覺(jué)系統(tǒng)傳入沖動(dòng)，興奮大腦相應(yīng)部位；另一方面還可以刺激外周神經(jīng)，進(jìn)一步提高感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能。針灸可以明顯改善腦卒中患者肢體肌張力，促進(jìn)患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，同時(shí)也有助于中樞運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)[11-12]。推拿按摩刺激肌梭感受器產(chǎn)生沖動(dòng)，通過(guò)反饋，可以調(diào)節(jié)刺激部位的肌肉和周?chē)艿纳砘顒?dòng)，改善作用區(qū)域的血流動(dòng)力學(xué)，緩解局部肌張力，恢復(fù)肌力，避免肌肉粘連、萎縮，刺激相應(yīng)區(qū)域皮質(zhì)功能恢復(fù)[13-14]。作業(yè)療法以患者自身的主動(dòng)活動(dòng)為主，包括獨(dú)立完成日常活動(dòng)（洗漱、梳頭等）、家務(wù)活動(dòng)（收拾、清理等）、園藝勞動(dòng)（修剪、栽種等）、文娛活動(dòng)（歌唱、繪畫(huà)等），這些可以充分發(fā)揮患者的主動(dòng)性，增強(qiáng)參與意識(shí)，提高患者的學(xué)習(xí)、適應(yīng)能力，為回歸家庭及社會(huì)奠定基礎(chǔ)。以任務(wù)為導(dǎo)向的作業(yè)療法是從事有目的、經(jīng)過(guò)選擇的作業(yè)活動(dòng)，以使患者最大限度地提高獨(dú)立生活和勞動(dòng)能力，也有助于患者肢體功能的恢復(fù)[15-16]。本研究對(duì)包括常規(guī)康復(fù)活動(dòng)及作業(yè)療法、針灸、推拿按摩等治療的綜合康復(fù)在腦膠質(zhì)瘤術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。

本研究結(jié)果顯示，接受綜合康復(fù)治療后，觀察組患者的FMA、主要肌肉MMT及BI評(píng)分均高于對(duì)照組，表明觀察組患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能、肌力及日常生活活動(dòng)能力較對(duì)照組患者提高。屠建瑩等[17]將運(yùn)動(dòng)想象療法應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，患者的MMT及BI評(píng)分明顯提高，而FMA評(píng)分無(wú)明顯提高，并推測(cè)可能與腫瘤進(jìn)展及放療引起的不良反應(yīng)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)治療后患者的FMA評(píng)分也有提高，其原因可能與康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。隨訪結(jié)果顯示，康復(fù)治療后6個(gè)月、1年，觀察組患者的KPS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，提示觀察組患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量更好，這也與其肢體功能恢復(fù)較好相一致。目前，長(zhǎng)期的隨訪工作仍在進(jìn)行中。

綜上所述，綜合康復(fù)治療有助于提高腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的肢體功能和生存質(zhì)量，值得臨床推廣。