高效孕激素治療子宮內膜癌/子宮內膜非典型增生的臨床療效及妊娠結局的影響因素分析

李明明，吳玉梅

1首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦瘤科，北京100026

2黑龍江維多利亞婦產醫院婦產科，哈爾濱1500100

子宮內膜癌患者術后5年生存率超過80%[1]。子宮內膜非典型增生是臨床常見的疾病，有一定程度的癌變傾向，故子宮內膜癌和子宮內膜非典型增生的早期診斷、治療有利于改善患者術后預后[2]。對有生育要求的患者，臨床通常考慮進行保守治療。因此，本研究回顧性分析了37例子宮內膜癌患者的臨床資料和35例子宮內膜非典型增生患者的臨床資料，旨在探討高效孕激素醋酸甲羥孕酮治療子宮內膜癌患者和子宮內膜非典型增生患者的效果及影響妊娠的因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月至2015年6月黑龍江維多利亞婦產醫院收治的37例子宮內膜癌患者的臨床資料（腫瘤組）和35例子宮內膜非典型增生患者的臨床資料（增生組）。納入標準：①經病理學活檢確診為子宮內膜癌或子宮內膜非典型增生；②治療前30天未進行相關藥物治療；③子宮內膜癌未擴散；④未合并糖尿病。排除標準：①存在嚴重的心、肝等臟器疾病；②已生育；③年齡﹥40歲；④存在嚴重的溝通障礙或有精神疾病病史；⑤有明確的藥物過敏史。腫瘤組患者的年齡為21～40歲，平均為（34.15±3.15）歲；合并高血壓3例，月經不調20例，多囊卵巢綜合征3例；平均病程為（5.52±0.41）個月。增生組患者的年齡為19～38歲，平均為（33.69±3.20）歲；合并高血壓2例，月經不調21例，多囊卵巢綜合征2例；平均病程為（5.69±0.36）個月。兩組患者的年齡、合并癥、病程比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者的病灶組織中孕激素受體經病理免疫組化證實為陽性，故直接根據患者的病情，口服醋酸甲羥孕酮分散片治療。依據世界衛生組織（WHO）公布的乳腺和女性生殖器官腫瘤的病理學和遺傳學標準（2005年）[3]，腫瘤組高分化患者，口服醋酸甲羥孕酮分散片，每天0.3 g；中、低分化患者，口服醋酸甲羥孕酮分散片，每天0.5 g。早、中、晚分3次飯后溫水送服。增生組子宮內膜輕度增生（病理學檢查腺體輪廓稍不規則，腺上皮細胞較正常增殖期大，假復層排列，細胞核卵圓形或長圓形，核漿比例大致正常或略增大，核仁增大不明顯，細胞核排列極向變化不明顯）、中度增生（病理學檢查腺體輪廓不規則，呈分支或乳頭狀，腺上皮細胞的異型性較明顯）的患者，口服醋酸甲羥孕酮分散片，每天0.1 g；子宮內膜重度增生（病理學檢查可見腺腔內出芽和乳頭，并互相融合形成篩狀結構、腺體的搭橋，其壁間仍保留間質，而不是實性細胞團）的患者，口服醋酸甲羥孕酮分散片，每天0.3 g。早、中、晚分3次飯后溫水送服。在治療期間嚴密觀察兩組患者的臨床癥狀，無病變殘余的患者終止給藥，停藥3個月后方可妊娠。

1.3 評價指標

分析兩組患者的治療效果并計算兩組患者的兩年自然受孕率、人工受孕率、分娩率、未孕率。根據患者治療后兩年是否妊娠，采用Logistic回歸分析模型分析患者妊娠的影響因素。

治療效果評估標準[4]：①有效，治療后患者的子宮內膜病變完全消失或子宮內膜病變級別降低；②無效，治療后患者的臨床癥狀和子宮內膜病變無明顯好轉；③復發，臨床癥狀消失4周后，子宮內膜再次出現病變。受孕率=（自然受孕例數+人工受孕例數）/總例數×100%。

1.4 隨訪方式

兩組患者均進行為期兩年的隨訪，隨訪方式包括門診復查、電話隨訪和短信隨訪等。1年內門診復查每6個月1次，電話、短信隨訪每月1次；1年后門診復查每6個月1次，電話、短信隨訪每3個月1次。本研究中患者的隨訪率為100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析模型分析影響患者妊娠的因素。P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

腫瘤組患者治療的有效率、無效率、復發率分別為91.9%（34/37）、8.1%（3/37）、2.7%（1/37）；增生組患者的有效率、無效率、復發率分別為100%（35/35）、0（0）、2.9%（1/35）。

2.2 兩年受孕與分娩情況

腫瘤組患者兩年自然受孕率、人工受孕率、分娩率、未孕率分別為45.9%（17/37）、21.6%（8/37）、64.9%（24/37）、32.4%（12/37），受孕率為 67.6%（25/37）；增生組患者兩年自然受孕率、人工受孕率、分娩率、未孕率分別為60.0%（21/35）、22.9%（8/35）、77.1%（27/35）、17.1%（6/35），受孕率為82.9%（29/35）。

2.3 影響患者妊娠的單因素分析

經治療，72例患者中54例妊娠，18例未妊娠。妊娠患者具備妊娠條件的年齡小于未妊娠患者，刮宮次數、復發例數均少于未妊娠患者，治療時間、病變消失時間均短于未妊娠患者，排卵期間子宮內膜厚度大于未妊娠患者，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 影響兩組患者妊娠的單因素分析

2.4 影響患者妊娠的多因素分析

Logistic多因素分析顯示：具備妊娠條件的年齡、排卵期間子宮內膜厚度、復發是子宮內膜癌患者和子宮內膜非典型增生患者妊娠的影響因素（P﹤0.01）。（表 2）

表2 影響兩組患者妊娠的多因素分析

3 討論

子宮內膜癌是發生于子宮內的惡性腫瘤，高發年齡為40～55歲。近年來，中國子宮內膜癌的發病率逐漸升高，是繼乳腺癌后嚴重威脅女性生命健康的生殖系統疾病。目前子宮內膜癌的發病因素尚未明確。子宮內膜與卵巢均為性激素的作用部位，雌激素變化水平在一定程度上對子宮內膜癌有影響，但其具體病理機制仍需大量的研究證實。隨著子宮內膜癌臨床研究的深入，人們發現初潮年齡﹤12歲的女性患子宮內膜癌的概率高出正常女性的65%；青春期女性生殖系統發育未成熟，陰道表皮組織過于薄弱，過早的性生活可能引起女性陰道表皮撕裂，引起感染，該階段的女性對外界侵入感染的防御能力較弱，自行恢復能力差[5-8]。雖然多數子宮內膜增生是一種可逆病變，或呈現一種持續良性狀態，但在類型劃分中，子宮內膜不典型增生患者的子宮腺上皮細胞表現為異型性，屬于子宮內膜的上皮內腫瘤，手術切除子宮、刮宮及服用激素類藥物是其主要治療方法，但對于有生育要求的患者，僅適合采取后兩類治療[9-11]。

醋酸甲羥孕酮作為孕激素類藥物，多用于治療女性閉經、功能性子宮出血等，同時也可采用大劑量的醋酸甲羥孕酮治療子宮內膜癌[12]。本研究采用醋酸甲羥孕酮對子宮內膜癌患者和子宮內膜非典型增生患者進行治療，根據患者的病情調整用藥方式，結果發現腫瘤組患者治療的有效率、無效率、復發率分別為91.9%、8.1%、2.7%，增生組患者治療的有效率、無效率、復發率分別為100%、0、2.9%，該結果證實醋酸甲羥孕酮治療子宮內膜癌和子宮內膜非典型增生效果確切，可調節患者體內內分泌激素水平，這與國內相關文獻報道相似[13-14]。腫瘤組患者兩年自然受孕率、人工受孕率、分娩率、未孕率分別為45.9%、21.6%、64.9%、32.4%，受孕率為67.6%；增生組患者兩年自然受孕率、人工受孕率、分娩率、未孕率分別為60.0%、22.9%、77.1%、17.1%，受孕率為82.9%。腫瘤組患者與增生組患者兩年受孕率略低于其他相關研究的報道[13-14]，可能與本研究病例數量較少和隨訪時間較短有關。本研究中子宮內膜癌患者和子宮內膜非典型增生患者妊娠的單因素分析發現，經醋酸甲羥孕酮治療后妊娠患者與未妊娠患者具備妊娠條件的年齡、刮宮次數、治療時間、病變消失時間、排卵期間子宮內膜厚度存在差異（P﹤0.05）。Gonthier等[15]的研究報道，女性在具備生育能力后，多次刮宮可影響女性子宮狀態，引起的并發癥較多；對于中、重度子宮內膜非典型增生患者，根據個人情況進行刮宮可改善其臨床癥狀，但刮宮次數是否影響其妊娠結局還有待探討。本研究中Logistic多因素分析發現，具備妊娠條件的年齡、排卵期間子宮內膜厚度、復發是子宮內膜癌患者和子宮內膜非典型增生患者妊娠的影響因素，結合相關文獻，具備妊娠條件的年齡＞35歲、復發、藥物治療時間長的患者多合并卵巢功能下降[16-19]。若臨床治療中出現上述因素，可盡早接受輔助生殖技術治療。

綜上所述，高效孕激素治療子宮內膜癌患者和子宮內膜非典型增生患者的效果好，具備妊娠條件的年齡、排卵期間子宮內膜厚度、復發是患者妊娠的影響因素。本研究不足之處為病例數量較少且隨訪時間短，研究結論需要進一步進行探討。