腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術消化道重建方式分析

張明金，王仕琛，李業云，何俊峰，陳尚傳，劉鵬，李洋，趙成功

解放軍第一零五醫院普外科，合肥2300310

1994年日本學者Kitano等[1]首次報道腹腔鏡輔助遠端胃大部切除術治療早期胃癌，該術式具有創傷小、手術應激反應輕、效果好、術后疼痛輕、康復快等優點[2]。腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術的消化道重建方式主要有BillrothⅠ式吻合、BillrothⅡ式吻合、Roux-En-Y吻合，以及由Roux-En-Y吻合發展而來的非離斷式un-Cut Roux-En-Y吻合。本研究對51例接受腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術（D2）的胃癌患者所用到的4種消化道重建方式進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2016年6月于解放軍第一零五醫院行腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術（D2）的51例胃癌患者的臨床資料，其中男31例，女20例；平均年齡（63.8±12.6）歲。納入標準：①術前胃鏡及病理學檢查結果均提示胃癌；②上消化道造影提示腫瘤位于胃竇部或胃角；③胸腹部CT提示無肝臟、肺臟等遠處轉移。根據消化道重建方式的不同將患者分為BillrothⅠ式吻合組（A組）、BillrothⅡ式吻合組（B組）、Roux-En-Y吻合組（C組）和un-Cut Roux-En-Y吻合組（D組），其中A組10例，B組8例，C組17例，D組16例。4組患者的性別、年齡、TNM分期比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 4組患者的基本臨床特征

1.2 治療方法

患者取分腿位，臍下1 cm穿刺12 mm Trocar為觀察孔，分別于左、右腋前線肋緣下2 cm處穿刺12、5 mm Trocar，左、右鎖骨中線于平臍2 cm處穿刺5 mm Trocar為操作孔。術者立于患者左側，第一助手立于患者右側。建立CO2氣腹，行腹腔鏡胃癌D2根治術，并充分清掃淋巴結。上腹正中切口4～6 cm行消化道重建并取標本初步確定消化道重建方式：較早期遠端胃癌，腫瘤與幽門距離大于2 cm，殘胃斷端可拉至十二指腸降段中部，吻合時無張力，可考慮行BillrothⅠ式吻合，否則考慮行BillrothⅡ式吻合、Roux-En-Y吻合或un-Cut Roux-En-Y吻合。除考慮行BillrothⅠ式吻合者外，開腹前切割縫合器先斷十二指腸。術畢肝下小網膜囊置乳膠管引流。

1.2.1 BillrothⅠ式吻合 十二指腸荷包縫合置入25 mm管型吻合器蘑菇頭，近端胃大彎后壁距腫瘤上緣大于7 cm處與十二指腸吻合。于吻合口下方2 cm處，應用直線切割閉合器由胃大彎側向胃小彎切斷胃，移除標本，吻合口及胃殘端間斷縫合加固。完成消化道重建。

1.2.2 BillrothⅡ式吻合 開腹后距Treitz韌帶約20 cm的空腸對系膜緣荷包縫合置入23 mm或25 mm管型吻合器蘑菇頭，近端胃大彎后壁距腫瘤上緣大于7 cm處與空腸吻合。于吻合口下方2 cm處，應用直線切割閉合器由胃大彎側向胃小彎切斷胃，移除標本，吻合口及胃殘端間斷縫合加固。完成消化道重建。

1.2.3 Roux-En-Y吻合 距Treitz韌帶約15 cm處，分離腸系膜并離斷。近端空腸與遠端空腸系膜對側緣管型吻合器行空腸端側吻合。將遠端空腸提至左上腹與殘胃大彎側后壁，用管型吻合器行胃空腸端側吻合（結腸前、順蠕動），于吻合口下方2 cm處，應用直線切割閉合器由胃大彎向胃小彎切斷胃，移除標本，吻合口及胃殘端間斷縫合加固。完成消化道重建。

1.2.4 un-Cut Roux-En-Y吻合 胃空腸吻合同BillrothⅡ式吻合。然后分別距胃腸吻合口約10 cm處的近端空腸對系膜緣，25 cm處的遠端空腸對系膜緣（即距Treitz韌帶約10、45 cm處）各開1個小孔，切割縫合器行側側Braun吻合，間斷縫合關閉其共同開口并加固各吻合口。在輸入袢腸管閉合口近端5 cm處閉合輸入袢空腸腸管，完成消化道重建。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的術中相關指標（手術時間、吻合時間、術中出血量、淋巴結清掃數目）、術后恢復指標（腸道排氣時間、拔除引流管時間、住院天數）、術中術后并發癥發生情況及預后情況。術后對患者進行1年以上的隨訪，隨訪日期截至2017年8月，所有患者均于術后1年內復查胃鏡、腹部彩超、CT或胸片等。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用F檢驗，多組間兩兩比較采用q檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

51例胃癌患者均在腹腔鏡輔助下成功完成手術，其中無中轉開腹患者，無術中并發癥發生，無手術相關死亡。胃癌患者的總體平均手術時間為（198.6±20.0）min，平均吻合時間為（51.7±11.4）min；4組患者的手術時間和吻合時間比較，差異均有統計學意義（F=44.16、174.45，P﹤0.01）。其中A組和B組患者的手術時間和吻合時間比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；C組和D組患者的手術時間和吻合時間比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；A組和B組患者的手術時間、吻合時間均明顯短于C組和D組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。胃癌患者的總體平均術中出血量為（51.5±21.2）ml，平均淋巴結清掃數目為（20.7±5.2）個，平均腸道排氣時間為（3.9±0.6）d，平均拔除引流管時間為（8.4±3.2）d，平均住院時間為（11.5±4.7）d，4組患者的術中出血量、淋巴結清掃數目、腸道排氣時間、拔除引流管時間及住院時間比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 4組患者手術相關指標的比較（±s）

表2 4組患者手術相關指標的比較（±s）

注：a與A組比較，P＜0.01；b與B組比較，P＜0.01

指標A組（n=10）B組（n=8）C組（n=17）D組（n=16）

2.2 術后并發癥發生情況

A組出現吻合口瘺和肺部感染各1例，B組出現十二指腸殘端瘺和戳卡口感染各1例，C組出現腸梗阻、胃癱和肺部感染各1例，D組出現吻合口水腫狹窄、戳卡口感染各1例，治療后均恢復正常。

2.3 隨訪情況

截至隨訪結束，A組和B組各有1例患者發生遠處轉移，其中A組患者胃鏡下見吻合口腫瘤復發，B組患者死亡；C組有3例患者發生遠處轉移，胃鏡檢查均無異常；D組有4例患者發生遠處轉移。

3 討論

切除與重建是外科手術共同的重要步驟，腹腔鏡輔助胃癌根治術的兩大關鍵技術是淋巴結清掃與消化道重建[3]。Kitano等[4]在1994年首先報道了腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡技術治療進展期胃癌可以達到相同的近期和遠期療效[5]。D2淋巴結清掃術為進展期胃癌的標準術式，雖然耗時比傳統開腹手術長，但術中出血量少，而且兩種方法治療后患者的病死率、復發率、5年無瘤生存率比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）[6]。經過20多年的發展，腹腔鏡輔助遠端胃癌手術D2淋巴結清掃已經不再是手術的難點，手術的重點逐漸轉移到影響患者手術后生活質量的消化道重建方式。

腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術的消化道重建方式與傳統開腹手術的消化道重建方式大致相同，臨床各有其適應證范圍[7-9]。目前，臨床開展的消化道重建方式主要包括BillrothⅠ式吻合、BillrothⅡ式吻合、Roux-En-Y吻合與un-Cut Roux-En-Y吻合。這4種術式各有其特點：BillrothⅠ式吻合符合生理，利于胃腸功能的恢復，但是容易發生切緣不夠、吻合口張力高等狀況，因此在吻合無張力的情況下可選擇該重建方式；BillrothⅡ式吻合雖然較BillrothⅠ式吻合更好地解決了吻合口張力的問題，但卻容易出現十二指腸殘端瘺、反流性胃炎、盲袢綜合征等并發癥；Roux-En-Y吻合與BillrothⅠ、BillrothⅡ式吻合相比，解決了吻合口張力過高、堿性膽汁反流等問題，且對2型糖尿病也有治療作用，但易出現滯留綜合征[9]；un-Cut Roux-En-Y吻合在阻斷空腸內容物通過的同時，保留了空腸肌電傳導的連續性，一定程度上減少了滯留綜合征的發生。4種消化道重建方式各有優劣，在選擇的時候要遵循消化道重建原則，結合患者的具體病情做出最合理的選擇。

本研究根據患者手術中的情況選擇吻合方式，針對較早期遠端胃癌，腫瘤與幽門距離大于2 cm，殘胃斷端可拉至十二指腸降段中部，吻合時無張力，可考慮行BillrothⅠ式吻合，否則考慮行BillrothⅡ式吻合、Roux-En-Y吻合或un-Cut Roux-En-Y吻合。根據結果分析，Roux-En-Y吻合與un-Cut Roux-En-Y吻合由于需要進行更多的吻合，因而需要的手術時間及吻合時間均較長，均明顯長于BillrothⅠ式和BillrothⅡ式吻合（P﹤0.01）。

手術并發癥作為判斷手術療效的指標，其發生率與手術時間、手術方式、手術根治率、術者經驗及患者的全身狀況密切相關。腹腔鏡輔助胃癌手術的主要并發癥包括腹腔內出血、十二指腸殘端瘺、吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄、殘胃無力以及輸入袢或輸出袢狹窄等，其他并發癥還包括腸梗阻、淋巴瘺、切口感染、肺部感染等。本研究結果顯示，4組患者出現的并發癥均較少，其中A組出現1例吻合口瘺，其原因可能為該患者與同組其他患者相比，年齡較大、體質較胖、胃較小、手術時間及吻合時間較長、術中出血量較多。吻合口瘺的發生與吻合口張力有關，患者殘胃較小或過于肥胖時行BillrothⅠ式吻合會導致吻合口張力增加，強行吻合易發生吻合口瘺。B組出現1例十二指腸殘端瘺，可能與輸入袢梗阻有關，Braun吻合可以減少輸入袢梗阻發生，此術式吻合時建議常規行Braun吻合，胃腸減壓管置入輸入袢。C組出現胃癱1例，可能與患者年齡較高、營養狀況較差、手術時間較長有關，因此縮短手術時間，術后保持胃管引流暢通，積極營養支持等均有利于預防此類并發癥發生。D組出現1例吻合口水腫狹窄，該患者的手術時間和吻合時間均較長，且術中出血量較本組其他患者多，分析其原因可能與吻合器型號較小有關。其他并發癥如肺部感染、切口感染、腸梗阻等，各組也均有發生。但所有并發癥經治療后均恢復正常。

目前腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術的消化道重建術式尚無統一標準，也無最佳重建術式。對于選擇何種術式，應在不違反消化道重建原則（操作簡便、保證手術安全、術后功能良好、便于復查）的前提下，術者根據手術經驗和實際情況做出最佳選擇。由于本研究為回顧性研究，樣本例數僅為51例，因此需要增大樣本量，并且延長隨訪時間觀察長期療效，同時也需要大樣本的前瞻性隨機對照試驗等高級別循證醫學依據。