腹腔鏡聯合羅氏內異方治療中、重度子宮內膜異位癥相關不孕的療效觀察

劉秀娟 馬艷華 馬月巧 李俊魁 劉晶晶 巫珊 李丹

摘 要：目的 探討腹腔鏡聯合羅氏內異方在治療中、重度子宮內膜異位癥中的價值。方法 收集2015年1月～2016年5月我院收治的中、重度子宮內膜異位癥患者34例，根據腹腔鏡手術后接受的不同治療，將患者分為LSF組與GnRH-a組，每組17例。兩組患者均在行腹腔鏡保守性手術后接受治療，LSF組給予口服羅氏內異方治療，GnRH-a組給予皮下注射諾雷得治療，觀察兩組患者臨床療效、不孕癥療效、妊娠時段、妊娠情況、不良反應發生率等指標。結果 LSF組有效率為76.47%，GnRH-a組有效率為82.35%，兩組相比差異無統計學意義（P>0.05）。LSF組患者中未見明顯不良反應，GnRH-a組的不良反應發生率為23.52%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。治療后的3個月內，LST組復發率為17.65%，GnRH-a組復發率為5.88%，差異有統計學意義（P<0.05）。與未妊娠組相比，妊娠組患者LF、EFI評分均較高，r-AFS較低，差異有統計學意義（P<0.05）。且r-AFS、LF、EFI兩兩之間呈顯著的正相關關系（均r>0.3，P<0.05）。結論 羅氏內異方與GnRH-a在短期療效、提高妊娠率、改善癥狀方面效果相當，但羅氏內異方在縮短術后妊娠時間，減少不良反應發生率方面優于GnRH-a。

關鍵詞：子宮內膜異位癥；子宮內膜異位癥性不孕；羅氏內異方

中圖分類號：R713 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.022

文章編號：1006-1959（2018）13-0077-04

Abstract：Objective To explore the value of laparoscopy combined with Luos internal prescription in the treatment of severe endometriosis.Methods From January 2015 to May 2016，34 patients with moderate or severe endometriosis were divided into LSF group and GnRH-a group with 17 in each.Two groups of patients were treated after laparoscopic conservative surgery，the LSF group was given the treatment of Luos internal prescription，and group GnRH-a was given subcutaneous injection of nered.The clinical efficacy，the effect of infertility，the pregnancy period，pregnancy，the incidence of adverse reactions were observed in the two groups.Results The effective rate of group LSF was 76.47%，and the effective rate of group GnRH-a was 82.35%.There was no significant difference between the two groups（P>0.05）.There were no obvious adverse reactions in group LSF，and the incidence of adverse reactions in group GnRH-a was 23.52%，the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）.Within 3 months after treatment，the recurrence rate of LST group was 17.65%，the recurrence rate of GnRH-a group was 5.88%，the difference was statistically significant（P<0.05）.Compared with the non-pregnant group，the LF and EFI scores were higher in the pregnant group and the r-AFS was lower，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was a significant positive correlation between r-AFS，LF and EFI（all r>0.3，P<0.05）.Conclusion The effect of Luos internal prescription and GnRH-a on short-term curative effect，increase of pregnancy rate and improvement of symptoms is equal，but Luos internal prescription is superior to GnRH-a in shortening the postoperative pregnancy time and reducing the incidence of adverse reactions.

Key words：Endometriosis；Endometriosis infertility；Luos internal prescription

子宮內膜異位癥（endometriosis）是一種常見的婦科疾病，是因有活性的內膜細胞種植于子宮內膜以外的位置形成[1]。目前關于子宮內膜異位癥的發病機制有多種假說，其中較為公認的是子宮內膜種植學說[2]。異位結節，痛經、慢性疼痛、月經異常、不孕是其主要癥狀[3]。手術干預的近期療效較好，但遠期復發率較高，因此術后需要藥物配合。西醫認為子宮內膜異位癥是激素依賴性疾病，因此藥物研發以抑制卵巢功能為主要方向，但存在停藥后月經來潮易復發、副作用較大等缺點[4]。中醫則以活血化瘀為根本，軟堅散結，雙向調節免疫系統，被認為比西藥治療更為安全有效[5]。羅氏內異方包括益母草、土鱉蟲、海藻等成分，長期用于治療子宮內膜異位癥[6]。但目前關于羅氏內異方、西藥對中、重度子宮內膜異位癥治療效果的對比研究較少，因此本研究收集2015年1月～2016年5月我院收治的34例中、重度子宮內膜異位癥患者的病例資料，分析兩種治療方法對患者療效的差異，以期為臨床治療方案提供更多的參考。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月～2016年5月解放軍第二五四醫院婦產科收治的中、重度子宮內膜異位癥患者34例，根據腹腔鏡手術后接受的不同治療分為LSF組與GnRH-a組，每組17例。兩組患者一般資料相比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2診斷、納入及排除標準

1.2.1診斷標準 ①子宮內膜異位癥診斷參考中華醫學會婦產科學會子宮內膜異位癥協作組頒布的2015版《子宮內膜異位癥診治指南》標準[7]：從臨床癥狀和體征、影像學檢查（彩超、CT、MRI等）、腹腔鏡檢查、血清CA125水平檢測、排除性檢查（膀胱鏡、腸鏡等）五個方面綜合分析診斷。②女性不孕診斷參考中華醫學會第十次全國婦產科學術會議頒布的《不孕不育癥診斷標準的制定》[8]：有正常性生活，無避孕措施情況下，一年為妊娠者。根據有無妊娠史，分為原發性和繼發性。

1.2.2納入及排除標準 納入標準：①均經腹腔鏡證實為中、重度子宮內膜異位癥；②年齡20～40歲；③知情同意，配合隨訪。排除標準：①合并存在卵巢上皮性腫瘤、子宮內膜癌等可使CA125異常升高的良惡性疾患；②長期激素服用史，或近3個月內使用過激素類藥物；③對研究藥物過敏者；④男方存在精液異常；⑤合并存在其他重要器官的功能障礙。

1.3方法 兩組患者均在行腹腔鏡保守性手術后接受治療。

1.3.1 LSF組 術后第1天開始口服羅氏內異方，由益母草、土鱉蟲、桃仁、延胡索、海藻、烏梅、臺烏、浙貝母、山楂、丹參、蒲黃、五靈脂等組成，由廣州市中醫藥大學附屬第一醫院制劑室制成合劑。30 ml/次，3次/d，共2個月，月經期停藥，服藥期間嚴格避孕。

1.3.2 GnRH-a組 于術后1周內開始第1次皮下注射諾雷得（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20160052，3.6 mg/支），3.6 mg/次，1次/月，每次間隔28 d，共3個月。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效 ①治療效果：包括治愈、顯效、有效、無效4個等級。治愈：癥狀消失，療效指數≥95%；顯效：癥狀明顯好轉，70%≤療效指數<95%；有效：癥狀減輕，30%≤療效指數<70%；無效：癥狀無明顯改善或加重。②不孕癥療效：治療結束后，每個月進行一次隨訪，療效包括妊娠、未妊娠但癥狀改善、未妊娠且癥狀無改善3類。③妊娠時段：記錄治療結束后，在第幾個月經周期妊娠。④妊娠情況比較：包括宮外孕，自然流產，稽留流產等不良妊娠類型及正常妊娠。

1.4.2不良反應發生率，復發率 不良反應主要包括少量月經來潮、燥熱不安、出汗頻繁等。

1.5統計學方法 數據分析均采用SPSS20.0軟件進行，計數資料的單因素分析采用？字2檢驗或Fisher精確概率法。計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗。相關性檢驗采用pearson檢驗，檢驗水準α=0.05。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床療效比較 LSF組治愈1例，顯效1例，有效11例，無效4例，總有效率為76.47%；GnRH-a組治愈0例，顯效3例，有效11例，無效3例，總有效率為82.35%。兩組患者總有效率相比，差異無統計學意義（？字2=2.143，P=0.543>0.05）。兩組的不孕癥療效比較，差異無統計學意義（P>0.05）。LSF組妊娠周期主要集中于第1、2周期，均為3例，其中4例正常妊娠，1例自然流產，1例稽留流產；GnRH-a組妊娠周期主要集中于第2、3周期，分別有2例、3例，其中3例正常妊娠，1例宮外孕，1例自然流產，兩組的妊娠時段相比，差異有統計學意義（P<0.05），兩組不良妊娠相比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2兩組患者不良反應、復發率比較 LSF組17例患者中未見明顯不良反應發生。GnRH-a組17例患者中，4例出現不良反應，發生率為23.52%（4/17），兩組患者不良反應發生率比較，差異有統計學意義（？字2=4.533，P=0.033）。其中1例患者在第一次皮下注射諾德雷之后出現少量月經，未予特殊處理，后自動消失；3例患者出現明顯燥熱不安、出汗頻繁等癥狀，均在第三次注射后發生，未予特殊處理，自行好轉。治療后的3個月內，LST組有3例出現復發，復發率為17.65%（3/17），GnRH-a組有1例出現復發，復發率為5.88%（1/17），兩組患者復發率比較，差異無統計學意義（？字2=1.133，P=0.287）。

2.3 r-AFS、LF、EFI與妊娠結局關系 全組34例患者治療結束后妊娠11例，未妊娠23例，與未妊娠組相比，妊娠組患者LF、EFI評分較高，r-AFS較低，差異具有統計學意義（P<0.05）；r-AFS、LF、EFI兩兩之間呈顯著的正相關關系（均r>0.3，P<0.05），見表3。

3討論

子宮內膜異位癥是常見的婦科疾病，但關于其確切的發病機制尚未闡明[9]。中醫治療藥物多樣，但對不同類型、不同病情程度的子宮內膜異位癥并無統一公認的治療方案。腹腔鏡手術治療效果確切，但并非一勞永逸，若不追加術后用藥，遠期復發率顯著較高[10]。西藥以激素分泌軸為治療靶點，多采用激素抑制類藥物，如GnRH-a極易產生內分泌失調，且存在停藥易復發等缺點[11]。中藥則以活血化瘀為根本原則，辯證治本。在青年女性中，子宮內膜異位癥最嚴重的合并癥就是不孕，同時在不孕的青年人群中，約40%合并存在子宮內膜異位癥，兩者合并存在，相互促進。尤其在中、重度子宮內膜異位癥患者中，不孕發生率更高，主要原因包括盆腔正常解剖結構改變、盆腔局部微環境改變、卵巢功能改變、卵巢、輸卵管周圍粘連性阻塞、子宮內膜容受性降低等[12]。

GnRH-a及促性腺激素釋放激素類似物，作用機制與天然的GnRH類似，但與受體親和力更強、穩定性更高、半衰期更長。可通過抑制垂體激素分泌，進而抑制卵巢性激素分泌，造成血清低激素水平，甚至達到暫時去勢的效果。GnRH-a對子宮內膜異位癥治療效果確切，尤其對于減輕患者疼痛效果明顯。但與其他激素類藥物一樣，長期應用會產生多種副作用，如陰道干燥不適、記憶力下降、骨質疏松等。羅氏內異方是中醫治療子宮內膜異位癥的經典藥物，包括益母草、桃仁、土鱉蟲、川穹、海藻等成分，由羅元凱大師創建，對治療子宮內膜異位癥效果顯著。本次研究結果顯示，兩組的治療效果比較，差異無統計學意義（P>0.05）。LSF組有6例成功妊娠，11例患者未妊娠但癥狀明顯改善，GnRH-a組有5例妊娠，10例患者未妊娠但癥狀明顯改善，但有2例患者既未妊娠，癥狀也無改善，兩組的不孕癥療效比較，差異無統計學意義（P>0.05）。這表明羅氏內異方與GnRH-a在短期療效、提高妊娠率、改善癥狀方面效果相當，并無明顯差異。

在此基礎上，我們進一步對妊娠人群進行分層研究，結果發現，LSF組妊娠周期主要集中于第1、2周期，均為3例，其中4例正常妊娠，1例自然流產，1例稽留流產；GnRH-a組妊娠周期主要集中于第2、3周期，分別有2例、3例，其中3例正常妊娠，1例宮外孕，1例自然流產，兩組的妊娠時段差異有統計學意義（P<0.05）、不良妊娠率差異無統計學意義（P>0.05）。與GnRH-a組相比，羅氏內異方明顯縮短術后妊娠時間。

藥物不良反應是影響藥物療效的另一個重要因素。本次研究結果顯示，LSF組患者中未見明顯不良反應，GnRH-a組的不良反應發生率為23.52%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。其中1例患者在第一次皮下注射諾德雷之后出現少量月經，未予特殊處理，后自動消失；3例患者出現明顯燥熱不安、出汗頻繁等癥狀，均在第三次注射后發生，未予特殊處理，自行好轉。GnRH-a不良反應發生率明顯較高，但4例患者均為經特殊治療，自行好轉。但本研究納入只納入了患者近期不良反應，對遠期不良反應未做統計，結果表明，羅氏內異方在減少不良反應發生率方面優于GnRH-a。在治療后的3個月內，LST組復發率為17.65%，GnRH-a組復發率為5.88%，兩組患者復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述，羅氏內異方與GnRH-a在短期療效、提高妊娠率、改善癥狀方面效果相當，但羅氏內異方在縮短術后妊娠時間，減少不良反應發生率方面優于GnRH-a。但本研究為單中心研究，未來在多中心聯合、增加樣本量、改進檢測技術的基礎上，或能為相關研究提供更具說服力的臨床證據。

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收稿日期：2018-3-16；修回日期：2018-3-26

編輯/楊倩