腸內營養支持對患者肝癌切除術后應激指標及預后的影響

程蓉，謝穎，樊博，陳海梅，余香梅，王力

(1.中國人民解放軍第四五二醫院重癥醫學科，成都 610021；2.四川南充市中心醫院麻醉科)

肝癌切除術是治療原發性肝癌最為有效的治療手段，但術后極易出現營養不良，肝功能異常等情況，影響術后的恢復，故而術后采用營養支持治療已成為重要的環節[1]。術后營養支持一般包括兩種方式，腸外營養(PN)及腸內營養(EN)，本研究主要就腸內營養支持與腸外營養支持對肝癌切除術患者的影響進行對比研究，以便為肝癌切除術患者術后營養支持提供合理方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年5月至2015年4月在中國人民解放軍第四五二醫院治療，符合入選標準的肝癌切除術患者78例，按照隨機數字表法分為研究組和對照組，每組39例。研究組男21例，女18例；年齡范圍43～78歲，年齡(59.6±5.4)歲；體質量范圍52.3～78.5 kg，體質量(68.6±2.1)kg；Child-Pugh分級：A級24例、B級15例。對照組男23例，女16例；年齡范圍41～76歲，年齡(58.7±5.2)歲；體質量范圍50.9～79.8 kg，體質量(67.4±2.3)kg；Child-Pugh分級：A級21例、B級18例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者均簽署知情同意書,研究方案經中國人民解放軍第四五二醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)病理檢查確診為原發性肝癌；(2)均實施單純肝癌切除術；(3)術前肝功能Child-Pugh分級為A或B；(4)自愿加入本次研究，并簽署知情同意書。

排除標準：(1)肝癌切除術合并其他手術者；(2)合并嚴重的心肺、腎功能不全；(3)合并糖尿病或甲亢等內分泌或代謝性疾病；(4)術后發生腹腔內出血、急性呼吸窘迫綜合征或肝功能衰竭等并發癥；(5)術前1周服用α受體阻斷劑、利尿劑或腎上腺皮質激素者。

1.3 方法 對照組：腸外營養支持，術前實施中心靜脈置管，經中心靜脈輸注，10%、50%葡萄糖和20%脂肪乳以11∶9的比例提供熱量，總熱量為120 kJ·kg-1·d-1；8.5%復方氨基酸供氮0.14 g·kg-1·d-1，加入水溶性維生素、微量元素及電解質，同時還需葡萄糖 ∶胰島素=(4～5) g ∶1u。上述營養物質加入3 L的輸液袋中進行輸注，時間≥12 h。

研究組：腸內營養支持，術中在空腸上段穿刺造口，放置腸營養管，十二指腸懸韌帶遠端25 cm處放置頭端，方向應順腸道走行，避免打折，堵塞營養管。營養支持方案選擇能全素，加入溫等滲鹽水500 mL稀釋，由腸內營養泵經空腸造瘺管輸入。術后24 h即可開始，前2天能全素為250 mL，第3天開始為500 mL，外周靜脈補充氮、水及電解質，同時每天將L-谷氨酰胺0.4 g·kg-1·d-1、L-精氨酸0.25 g·kg-1·d-1，三聯活菌制劑(長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌及糞腸球菌活菌數>1.0×107CFU/g)6 g/d經空腸營養管分3次注入。兩組患者均連續干預2周。

1.4 觀察指標 (1)觀察兩組患者的術前、后的營養狀況，包括體質量、上臂圍、白蛋白(ALB)等指標；(2)測定兩組術前、后的轉氨酶[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)]、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)水平；(3)記錄干預后的預后情況，包括術后并發癥發生率及3年無瘤生存率；(4)不良反應發生情況，主要包括胃腸道反應、代謝性不良反應及感染。

術前、干預后的清晨，抽取空腹肘靜脈血2 mL，離心后取血清，冷凍保存備用。ALT、AST應用全自動生化分析儀，TNF-α、IL-6應用ELISA法測定。

2 結果

2.1 營養狀況 治療前、后，兩組體質量及上臂圍均差異無統計學意義(P>0.05)；治療前，兩組ALB水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，研究組ALB水平高于對照組(P<0.05)。組內比較及詳細數據見表1。

表1 兩組術前、后的營養狀況比較

注：a為兩組干預后比較

2.2 轉氨酶、TNF-α 、IL-6水平 術前，兩組ALT、AST、TNF-α、IL-6水平差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，研究組上述指標水平均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術前后轉氨酶、TNF-α 、IL-6水平變化

注：TNF-α為腫瘤壞死因子-α，AST為天冬氨酸氨基轉移酶，ALB為丙氨酸氨基轉移酶，IL-6為白細胞介素-6

2.3 預后 研究組術后并發癥發生率低于對照組，3年無瘤生存率高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率及3年無瘤生存率比較[例(%)]

2.4 不良反應 研究組出現2例腹瀉，無其他并發癥發生，不良反應發生率為5.1%(2/39)；對照組出現4例胃腸道反應、3例感染及2例代謝性不良反應，不良反應發生率為23.1%(9/39)。研究組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.19，P=0.023)。

3 討論

原發性肝癌是臨床上較為常見的惡性腫瘤之一，目前最為有效的治療方法為肝癌切除術。但在手術中需阻斷肝門，可因此導致缺血-再灌注損傷，降低肝代謝與解毒功能，升高微循環阻力，引起肝功能異常，影響營養物質的吸收，尤其是脂類物質及脂溶性維生素的吸收，可影響維生素K參與的凝血功能，嚴重者可出現肝功能衰竭，影響術后恢復[2]。另外，手術創傷大，術后極易發生營養不良，免疫功能異常，抗感染能力下降，機體組織快速、大量消耗，蛋白合成能力下降，且組織再生及修復能力降低，均可增加術后并發癥的發生，增加腫瘤復發、轉移的可能[3-4]。國內外研究均顯示[5-7]：肝癌切除術后應用營養支持，可明顯改善患者的肝功能、營養狀況，促進術后的康復。目前，營養支持的方式主要為腸內營養支持(EN)和腸外營養(PN)支持。經過很多學者[8-10]對營養方式的研究，認為腸內營養可盡早恢復胃腸功能及形態、抑制傷口導致的炎性反應，減輕肝膽負擔，降低術后并發癥的發生，可將其作為腹腔外科手術后的首選營養支持方案。

本研究中，腸內營養在術后24 h進行，這是由于腹部外科手術后，腸道蠕動、消化、吸收可在短時間內恢復正常，胃部、大腸功能可在24～48 h、72 h逐漸恢復正常，因此在術后24 h內進行腸內營養可提高血白蛋白水平，故而研究組ALB水平高于對照組，但兩組患者的體質量、上臂圍比較，差異無統計學意義，這可能是由于干預時間較短，體質量、上臂圍變化范圍較小，尚需進行進一步驗證，這與陳燕在“早期腸內營養與腸外營養對肝癌肝切除患者腸道恢復及營養指標的影響”[11]中研究結果相一致，但陳燕的研究在實施早期腸內營養時選用的是纖維型腸內營養制劑，并不能改善腸道內紊亂的微生物環境。

本研究應用的營養制劑為能全素，不僅運用外周靜脈補充氮、水及電解質，同時還每天注入L-谷氨酰胺、L-精氨酸、三聯活菌制劑，通過注入三聯活菌制劑，可改善腸道菌群紊亂，降低因細菌易位、內毒素及局部炎性反應對肝臟的損傷；L-谷氨酰胺可為腸黏膜上皮細胞提供能量，降低上皮細胞凋亡，維持腸黏膜通透性；L-精氨酸可促進一氧化氮合成，擴張腸道血管，改善腸道缺血狀態，促進腸道功能的恢復。聯合應用可發揮協調作用，降低氧化應激損傷，調控促炎、抗炎細胞因子的產生，發揮免疫調節作用，增加機體抵抗力，降低術后感染的發生。研究組患者的ALT、AST、TNF-α、IL-6水平低于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，這與丁佑銘等[12]的研究結果相一致。本研究中，研究組3年無瘤生存率高于對照組。另外，很多學者研究表明[13-15]：術后給予營養支持可減輕患者的氮平衡，可維持重要臟器功能，降低術后并發癥。腸內營養的營養效果明顯優于腸外營養，故而研究組并發癥低于對照組。另外，本次研究結果提示，研究組不良反應發生率低于對照組，這一結果證實腸內營養的安全性更好，但本次研究的樣本量較少，且對于部分作用機制尚未明確，需進行進一步的深入研究。