針刺結合康復訓練在腦卒中后吞咽困難中的應用

趙瑞霞

（河南省鄭州市第九人民醫院神經內科二病區 鄭州 450000）

吞咽困難為腦卒中患者常見并發癥，其發生率為29%～60%[1]。腦卒中吞咽困難易導致吸入性肺炎或營養物質攝取不足，嚴重影響患者身心健康與生活質量。因此，采取有效措施以改善腦卒中吞咽困難患者的吞咽功能，使之恢復經口飲食的能力至關重要[2～3]。目前康復訓練是改善腦卒中后吞咽困難患者的主要措施，但效果有限。本研究采用針刺結合康復訓練治療腦卒中后吞咽困難，取得顯著效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年2月～2017年2月收治的237例腦卒中后吞咽困難患者為研究對象，分為對照組117例和觀察組120例。對照組男67例，女 50例；年齡 49～72歲，平均年齡（58.13±4.67）歲；病程 18～120 d，平均病程（74.52±9.13）d。觀察組男68例，女52例；年齡50～71歲，平均年齡（58.24±4.59）歲；病程 20～122 d，平均病程（74.60±9.24）d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可對比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。排除食管、咽喉、口腔等占位性病變者，以及合并精神疾病或癡呆患者。

1.2 治療方法

1.2.1 常規治療 兩組患者入院后均接受常規治療，包括藥物治療、偏癱肢體運動訓練等。

1.2.2 對照組 實施康復訓練。（1）舌部運動：按摩兩側頰部和下頜關節5 min；指導患者盡量伸舌左右擺動至口角數次，并用舌尖舔口唇、口角及下齒列內側、抵硬腭等，如患者不能自主進行舌部運動，可用無菌紗布把持舌進行上下左右活動。3次/d，于三餐前展開。（2）寒冷療法：以方糖大小的冰塊于患者舌尖、舌邊緣、口腔頰部、硬腭、軟腭等處逐一按摩，10 min/次，1次 /d。（3）臉、下頜與喉部運動：指導患者做鼓腮、皺眉、吮吸、微笑動作以達到運動下頜與臉部的目的；囑患者空吞咽或吞咽小果凍、小冰塊以及使用冷濕棉棒刺激咽部誘發反射。可反復進行，3次/d。（4）進食訓練：根據患者飲食特點以及吞咽障礙程度選擇易被患者接受的食物展開進食訓練。進食時，患者取半坐臥位或坐位，頭稍前傾或轉向癱瘓側，使健側咽部擴大以利食物進入。每次攝入食物以1湯匙為宜，食物送至口腔健側，輪換吞咽（即液體食物和固體食物交替吞咽），避免咽部殘留食物，防止吞咽時食物誤咽入氣管。10 d為1個療程，休息3 d后進入下一療程，共訓練2個療程。

1.2.3 觀察組 在對照組基礎上行針刺療法。取完骨、天柱、翳風、風府穴，用0.3 mm×50 mm毫針，朝鼻尖方向進針30～40 mm，采取瀉法，以舌下有酸脹感為宜，留針30 min，1次/d；以三棱針點刺舌面、玉液、金津，共放血約1 ml，隔日1次。10 d為1個療程，休息3 d后進入下一療程，共治療2個療程。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者臨床療效。治愈：吞咽障礙消失，洼田飲水試驗評定1級；好轉：吞咽障礙顯著緩解，洼田飲水試驗評定2級；無效：吞咽障礙未見改善，洼田飲水試驗評定3級。總有效=治愈+好轉。（2）評價兩組患者治療前后的吞咽功能。采用標準吞咽功能評價量表（SSA）進行評價，總分18～46分，分值越低吞咽功能越好[4]。

1.4 統計學分析 以SPSS20.0統計學軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后SSA評分比較 治療前，兩組患者SSA評分比較無顯著性差異，P＞0.05；治療后，兩組患者SSA評分均較前顯著下降，且觀察組低于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表2。

表2 兩組治療前后SSA評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后SSA評分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后 t對照組觀察組117 120 19.337 26.820 t P 29.42±3.56 29.51±3.70 0.191 0.854 21.56±2.58 19.13±2.07 8.008 0.000 P 0.000 0.000

3 討論

腦卒中患者由于延髓中樞受損引起的延髓麻痹或雙側皮質腦干束受損產生的假性延髓麻痹，可導致舌肌、咽喉肌活動受限，隨意性舌運動開始時間延遲，與吞咽有關的肌肉運動協調性降低，發生吞咽困難[5]。對腦卒中后吞咽困難患者早期行康復訓練，對疾病的早日康復有著重要的意義。通過反復適當的康復訓練，可以刺激中樞神經系統建立新的運動投射區，調動腦組織內殘余細胞發揮代償作用，致使喪失的運動功能重新獲得，促進吞咽肌力的恢復，防止咽部肌群發生廢用性萎縮，修復受損神經細胞，從而改善患者吞咽功能[6]。此外，康復訓練中的寒冷治療可有效強化吞咽反射，改善吞咽肌肉的運動能力及協調性，有助于防止誤咽[7]。

研究顯示[8]，針刺可調節皮質、腦干網狀結構中的吞咽中樞對吞咽反射的控制作用，改善吞咽肌運動能力，對假性麻痹性吞咽障礙治療效果顯著，且對真性球麻痹障礙可直接促使損傷的周圍神經恢復。卒中后吞咽困難其癥在咽，其病在腦，中醫認為“病變在腦、首取督脈”。風府為督脈入腦之穴，刺之可調理髓海。針刺督脈經穴有活血通絡之功，可降低血液黏稠度、紅細胞聚集指數、紅細胞壓積，改善血液循環，增加腦組織供血，有利于腦神經功能的康復。完骨、天柱、翳風位于耳后，深部有舌咽神經，針刺30～40 mm，對神經有激發作用，改善患者吞咽功能。玉液、金津及舌面放血，可使針感向舌根傳導，反射性興奮高級與低級中樞，針刺后舌后墜及舌的活動度明顯改善。此外，針刺還可直接調節舌咽舌下及迷走神經，增強局部血運，刺激感受器，形成對中樞神經的刺激作用，再將興奮后沖動傳導至效應器，使效應器反應得到加強，增強大腦皮質調節皮質腦干束的調節作用，使患者吞咽功能得到重建。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）；治療前，兩組患者SSA量表評分比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，觀察組SSA量表評分顯著低于對照組（P＜0.05）。說明腦卒中后吞咽困難患者實施針刺結合康復訓練治療，可大大提升臨床療效，改善患者吞咽功能。這與魯東峰等[9]的研究結果基本一致。綜上所述，腦卒中后吞咽困難患者實施針刺結合康復訓練治療，效果顯著，值得臨床推廣應用。