368例護士給藥錯誤事件的歸因分析及改進措施

尹春梅 鄧方園 王利群 李海梅 張倩

（宜賓市第一人民醫院普外科護理部 四川 宜賓 644000）

護理工作具有連續性、動態性、直接性和具體性的特點，即使護理人員嚴格遵守“三查八對”制度，仍難免護理不良事件的發生。護理不良事件中，給藥錯誤事件居首位[1,2]，并占有較大比例。給藥錯誤指患者實際接受的藥物與醫囑之間存在差異[3]。國外研究表明，59%的醫院給藥錯誤與護士有關[4]。如何確保正確給藥，減少給藥錯誤的發生，是護理管理中的重要問題[5]。本研究回顧分析2012年1月—2014年12月某三甲醫院上報的368例護士給藥錯誤事件，探討護士給藥錯誤的原因和特點，旨在提出系統而有效的干預措施，減少給藥錯誤事件的發生。

1.材料與方法

1.1 一般資料

回顧分析臨床科室非懲罰性自愿呈報的《給藥錯誤事件上報表》368份，統計給藥錯誤事件的發生科室、時間、事件類型和護士自我分析的差錯原因。

1.2 方法

使用SPSS15.0進行數據統計分析，采用頻數、百分比統計給藥錯誤事件的發生科室、時間、類別、原因。對護士自我分析的差錯原因進行歸類統計后，結合臨床實際，運用根因分析法對給藥錯誤事件進行深層次歸因分析，并探討解決對策。

2.結果

2.1 給藥錯誤涉及的科室和時間

如表1，表2所示，給藥錯誤事件涉及泌尿外科、呼吸內科等多個科室；但外科給藥錯誤率高于內科，且以忙碌時段和交接班、搶救等發生率最高。

表1 給藥錯誤發生科室統計

表2 給藥錯誤發生時間統計

2.2 給藥錯誤的類別及構成比

如表3所示：給藥錯誤類別中給藥時間錯誤位列首位；其次為遺漏給藥，劑量錯誤和重復給藥等。

表3 給藥錯誤的類別及構成比

2.2 給藥錯誤原因統計

分類統計顯示，給藥錯誤原因位列前3位的分別是：查對不嚴、溝通不良和藥品相似，詳見表4。

表4 給藥錯誤原因及構成比

3.根因分析及改進措施

根因分析法（Root Cause Analysis, RCA）是一種回溯性運用根本原因分析法對給藥錯誤事件進行分析，從錯誤中反思、學習及經驗分享，以減少錯誤的再次發生[7]的方法。從表4統計可以看出，給藥錯誤原因以查對不嚴位列首位，其次為溝通不良、藥品相似等。結合臨床進行實際進行根因分析顯示，查對不嚴的深層次因素有：（1）護理人員配比不足，護士時間緊且任務繁重，這在工作強度較大的科室和上午忙碌時段體現更為明顯，因此表1和表2顯示泌外、產科、普外等科室和忙碌時段給藥錯誤事件較多；（2）護士風險意識不強，未認真執行查對即給藥，且往往憑主觀或經驗給藥，如將“去甲腎上腺素2mg灌腸”醫囑誤給患者靜脈輸注，導致表3中給藥途徑等錯誤；（3）相關制度缺乏監督，使查對流于形式。針對以上根本原因，采取了對工作量大的普外科、手術室等實行了彈性排班，臨時增加忙碌時段護士數量分解工作量；另一方面也參考一些先進可行的方法[8]，如讓患者參與用藥查對，即給患者或家屬查看治療單或輸液瓶上的年齡，姓名、藥名等，確認后再予以操作。表2和表4統計分析顯示，溝通不良是引起護士給藥錯誤的第二大因素，護理工作是一項合作性、連續性極強而嚴謹的職業，要求每位護理人員必須具備高度合作意識和有效的溝通技巧[9]。根因分析表明，交接班或搶救時因交接事項多，或急于處理新入病員等，易導致護士之間，護士與醫生間不能及時交接溝通，進而造成遺忘，如搶救時既要按醫囑給藥，同時也要給氧、監護，記錄等很容易遺忘給藥。針對交接班存在問題，實行“床旁交接班、重點病情患者交接班、特殊治療患者及醫囑執行情況交接班”等，如交接不清即刻詢問；另外進行搶救時的有效溝通訓練和情景模擬[9]，使大家掌握不同情況下如何避免遺忘給藥。此外針對藥品相似因素，將外包裝相似（看似），藥名相似（聽似），一品多規藥品實行特殊標識管理，并分開存放，可有效提醒護士，避免藥品差錯。

終上所述，本研究表明，護士配比不足、給藥風險意識不強、監督措施不到位、溝通不良、藥品相似等是導致給藥錯誤的根本原因，根據根本原因，強化查對和風險意識，實行有效的交接方法，增加忙碌時段護理人員數量、藥品標識管理等是減小或避免給藥錯誤發生的有效措施。