游戲干預痙攣型腦癱兒童運動能力的個案研究

王宣予

【摘 要】 通過對一名痙攣型腦癱兒童開展個案研究，在干預前評估該兒童的基線水平，并設計相應的游戲活動對其運動能力進行康復訓練，以檢驗游戲在痙攣型腦癱兒童運動能力康復中的作用。研究結果表明，游戲介入運動療法，對痙攣型腦癱兒童的精細和粗大動作都有著顯著的改善效果。

【關鍵詞】 游戲；痙攣型腦癱；運動能力

隨著“醫(yī)教結合，康教一體”等理念在特殊教育學校的開展，越來越多的康復教師在傳統(tǒng)的運動康復訓練過程中，嘗試在運動訓練時，以趣味的游戲為載體，將運動訓練的內容融到趣味游戲中，增強學生訓練的積極性，提高訓教的質量。為此，本研究以一例腦癱學生為研究對象，采用個案研究的方法，嘗試在運動療法指導下，自行設計游戲方案旨在提高案例學生的運動能力，以期為培智學校腦癱學生有效運動康復訓練方式和方法的積累提供實踐素材和經驗。

一、研究設計

1.研究對象

“耀耀”8歲，現(xiàn)就讀于輔讀學校二年級，是一名痙攣型腦癱患兒，根據(jù)腦癱兒童粗大運動功能分級系統(tǒng)GMFCS（Gross Motor Function Classification System），該兒童程度為二級，即癱瘓患兒可以在室內和戶外行走，能夠抓著扶手爬樓梯，但是在不平的地面或者斜坡上行走就會受到限制，在人群集中或者狹窄的地方行走也受到限制；根據(jù)腦癱患兒手功能的分級系統(tǒng)MACS（Manual Ability Classification System），該兒童程度為二級，即該生能操作大多數(shù)物品，但在完成質量和（或）速度方面受到一定影響。在避免某些活動或完成某些活動時可能有一定難度，會采用另外的操作方式完成。此外，學生具有基本的認知能力，能較好地理解游戲規(guī)則，能夠配合老師完成各式各類運動游戲。

2.現(xiàn)狀評估

采用GMFM-88評估工具對學生的粗大動作能力進行干預前評估，從評估整體結果看，學生在粗大動作方面得分185分（滿分264），實際得分率70%，表明學生具備一定的粗大動作能力。具體分析后發(fā)現(xiàn)學生在粗大動作五大領域（臥位與翻身，坐位，爬與跪，站立位，行走、跑、跳）能力發(fā)展十分不均衡。

采用FMFM對學生的手部精細動作能力進行干預前評估。從評估整體結果可以看出，學生在精細動作方面得分118分（滿分184），實際得分率64%，表明學生具備初步的精細動作能力，但是在各領域能力水平發(fā)展不均衡。視覺追蹤領域的各項能力發(fā)育完善；上肢關節(jié)活動能力和抓握能力領域中，其余各項能力表現(xiàn)完全成熟；在操作能力領域中有部分能力發(fā)展不太完善；手眼協(xié)調領域發(fā)展相對落后，其中的大部分能力沒有得到很好的發(fā)展，甚至完全喪失。從上述評估結果可以看出，目前學生雙手在手部精細動作方面主要操作能力領域和手眼協(xié)調領域能力較差，所以在本研究中精細游戲設計方面著重提高手部操作和手眼協(xié)調運動能力。

3.干預課時和內容安排

本次干預總時長為10周，每周對兒童進行四次干預，共40次，每次40分鐘。在干預中粗大動作部分和精細動作部分各占20分鐘。在第5周結束時實施第二次測試，10周的訓練全部結束后進行第三次測試，從測試的分數(shù)變化來了解兒童各項能力的變化。在粗大動作測試中，測試包括臥位與翻身，坐位，爬與跪，站立位，行走、跑、跳五個部分，每一部分分別包含17、20、14、13、24項能力，每次完整的測試大約耗時90分鐘，在精細動作測試中，測試包括視覺追蹤，上指關節(jié)活動能力，抓握能力，操作能力和手眼協(xié)調能力五個部分，每一部分分別包含5、9、10、13、24項能力，每次完整的測試大約耗時90分鐘。

二、干預實施過程

使用自編游戲方案對兒童進行干預訓練。自編游戲方案是通過使用量表對兒童進行前期評估、觀察，以及采用該兒童的康復老師、評估醫(yī)生等專家的專業(yè)建議，從粗大動作和精細動作兩個方向出發(fā)來進行游戲設計。其中，粗大動作部分主要包括基本動作游戲、力量類游戲、平衡協(xié)調類游戲，精細動作部分主要包括手指感知游戲、上肢關節(jié)類游戲和力量類游戲。

此次干預采用整體原則，將粗大動作和精細動作的干預均衡分配到每次干預過程中，每次干預涉及四項游戲，其中粗大動作和精細動作各占2項，根據(jù)干預前評估所得的學生運動能力的優(yōu)劣勢情況，研究者將粗大動作能力訓練具體每次細分為基本活動游戲（爬、走、跑）、力量類游戲（單周）或者平衡類游戲（雙周），精細動作能力訓練細分為上指關節(jié)活動（抓握和操作游戲）、手指感知游戲（單周）或力量類游戲（雙周）。

三、干預結果與分析

1.粗大動作成效分析

（1）整體結果分析

該兒童的粗大動作發(fā)展相對不均衡，臥位與翻身、坐位以及爬與跪等領域的能力發(fā)展較好，站立位和行走、跑、跳領域發(fā)展滯后。經過10周的訓練，在干預前粗大動作發(fā)展相對滯后的兩個領域的能力也有了較明顯的提高。

通過10周游戲介入運動療法對腦癱兒童的干預，個案學生各項能力在訓練后都有了明顯的發(fā)展和進步，從整體上看，干預中期的得分率（77%）比干預前期（70%）提高7%，干預后期得分率（80%）比干預中期（77%）提高3%，干預中期與干預前期之間的進步程度較干預后期與干預中期之間的進步更加顯著。

（2）站立位結果分析

該生在站立位領域能力發(fā)展相對滯后，在干預前學生僅能完成簡單的站立位活動，比如抓著大凳子拉自己站起，而對于稍復雜的活動不能獨立完成，諸如不用上肢支持的情況下，抬起右腳站立10秒等。經過10周的訓練，在站立位領域有了明顯的進步。

通過本次的干預，該生干預前期沒通過的能力中，包括用左、右腳單獨支持保持10秒，左、右側半跪位站起，有控制地降低身體坐到地面等5項能力，在干預中期變?yōu)樽蟆⒂夷_單獨站立10秒等2項能力，其它3項能力已經有了提高，到了干預后期，所有的能力得分均高于0分。相反的，與干預前期相比，在干預前期和干預后期中表現(xiàn)為完全通過的能力（得分為3）項目數(shù)有了大幅提高。同時，得分為大部分通過（即得分為2分）的能力數(shù)也有了明顯的增加，如不用上肢幫助并通過右側半跪位站起的能力、在不用上肢幫助的情況下，有控制地降低身體坐到地面上的能力等，這些充分表現(xiàn)學生在站立位領域的運動能力整體有了較明顯提高。

（3）行走、跑、跳結果分析

該生在行走、跑、跳領域的能力發(fā)展非常滯后，在干預前僅能夠在家長陪同下行走20m以內，對于直線行走、跑步、跳高、跳遠等稍復雜的活動不能獨立完成，經過10周的訓練，在該領域有了一定提高。

除此之外，在課堂表現(xiàn)中可以發(fā)現(xiàn)，兒童在走直線，繞障礙走，自然行走等游戲活動中的表現(xiàn)有了明顯的提升。

2.精細動作成效分析

（1）整體結果分析

該兒童在精細動作領域的發(fā)展十分不均衡，視覺追蹤領域發(fā)展完善，上肢關節(jié)活動和抓握能力領域發(fā)展相對較好，操作能力和手眼協(xié)調領域的發(fā)展滯后，經過10周的訓練，在干預前精細動作發(fā)展相對滯后的兩個領域的能力也有了較明顯的提高。

兒童的視覺追蹤、上肢關節(jié)活動能力和抓握能力發(fā)展相對完善，在訓練中進步空間較小或干預前就已達到滿分，而操作能力和手眼協(xié)調能力發(fā)展薄弱，有很大的進步空間，在干預后表現(xiàn)出明顯的發(fā)展進步，尤其是發(fā)展最落后的手眼協(xié)調能力，在每次干預后都有很大的提高，干預后期的得分率（61%）高出干預初期（35%）的得分率將近30%。操作能力中，進步最明顯的能力有可以用勺子敲擊杯子的能力和在線條之間涂色的能力等。手眼協(xié)調能力中，很多能力都表現(xiàn)出明顯的進步。

（2）操作能力結果分析

該兒童在操作能力領域的發(fā)展相對滯后，能夠完成敲擊杯子、拍手等難度較小的活動，對于在線條之間涂色這樣難度較高的任務無法完成。經過10周的干預訓練，兒童在該領域的發(fā)展有了明顯提高。

從干預前期的剪開紙、把紙剪成兩半、解開紐扣、在線條之間涂色等4項能力變?yōu)楦深A后期的2項，其中把紙剪成兩半的能力和在線條之間涂色的能力有了提高。在完全通過（得分為3）的能力中，到干預后期時兒童逐頁翻頁的能力由之前的2分變?yōu)?分，發(fā)展有了提升。

（3）手眼協(xié)調能力結果分析

該兒童在手眼協(xié)調領域的發(fā)展較滯后，僅能完成小部分簡單的活動，例如將小丸放入瓶中的任務，對于大部分稍有難度的任務無法完成或者無法達到標準。經過10周的干預訓練，該兒童的手眼協(xié)調能力有了明顯提高。

精細動作中手眼協(xié)調的能力得到了大幅提升，進步顯著。首先，從干預前期到干預中后期，沒通過（得分為0）的能力由最初的14項變?yōu)?項，包括造七塊方木的高樓的能力、穿珠子的能力、臨摹十字的能力等。完全通過（得分為3）的能力增長5項，主要表現(xiàn)在第二次測試和第三次測試間的進步，進步的能力有造七塊方木高樓的能力、模仿畫垂線的能力、快速放小丸的能力、描線的能力和兩點連線的能力。在課堂游戲中，兒童在打地鼠、投球等游戲活動中的表現(xiàn)進步明顯。

四、討論與建議

1.討論

（1）整體進步

雖然在最終評估時，兒童的各項能力還未發(fā)展完善，但對于一個痙攣型腦癱兒童來說，在只有短短十周的訓練后，與干預前相比各項能力有了很大的進步，特別是在一些較有難度、發(fā)展較弱的能力方面，比如粗大動作中的行走、跑、跳能力，精細動作中的操作能力、手眼協(xié)調能力等。

（2）粗大動作

在粗大動作中，干預中期與干預前期之間的進步程度較干預后期與干預中期之間的進步更加顯著，這可能是因為初期訓練時，兒童對游戲具有新鮮感和濃厚的興趣，所以會在游戲中表現(xiàn)出更多的自主性，從而使得干預中期之前的訓練效果優(yōu)于干預后期與中期之間的效果，所以，在干預中，提高兒童的自主性是影響干預的一個重要因素。

（3）精細動作

在精細動作中，進步顯著的操作和手眼協(xié)調兩項能力均表現(xiàn)為在二、三次評估中分數(shù)增長幅度更大，究其原因為，可能是因為精細動作的訓練需要與兒童保持較親密的距離，而在初期與孩子接觸時，兒童會因彼此陌生而表現(xiàn)出不配合的行為，例如閃躲，不聽指示，總是想要找到熟悉的人（奶奶、熟悉的老師等），在接觸一段時間漸漸變得熟悉后，他也更加愿意聽從教師的指令，更加配合地完成游戲任務。

2.建議

（1）游戲方案的選擇要符合學生的心理和年齡特點。在本干預過程中，游戲方案的設計和選擇是根據(jù)腦癱兒童的認知能力、學業(yè)能力、興趣偏好及實際需求來綜合設計的運動能力訓練活動方案。同時，通過本次研究發(fā)現(xiàn)，過于枯燥和難度較大的任務，會減少兒童在干預期間的積極性和自信心，因此活動的設計應遵循簡單、易行的原則，以提高腦癱兒童參與活動的積極性，并在活動中應有意識地增加溝通交往的環(huán)節(jié)，盡量為兒童提供互動交流的機會。在簡單易行的基礎上，游戲形式還要盡可能豐富，并且趣味化，結合學生目前認知和學習能力，將針對腦癱兒童的康復訓練內容恰當?shù)厝谌氲接薪逃饬x的游戲中，避免單調乏味，要能夠最大程度地激發(fā)學生的興趣。

（2）干預過程的設計要合理。在游戲活動的安排方面，本次研究將每次干預的40分鐘分為粗大和精細動作各占20分鐘，建議在評估時不僅內容設計要合理，訓練的時間、強度、頻率等也要均衡，避免強度過強或過弱，影響訓練效果。同時，內容的設計也要合理，比如本次研究中將粗大動作分成基本活動、力量類、平衡類等，將精細活動分為手指、上肢和力量類等形式，并在每類中設計相應的游戲來進行干預訓練。

五、研究結論

通過對一名痙攣型腦癱兒童進行為期10周的游戲干預訓練后，該腦癱兒童的各個領域的整體性發(fā)展有了一定程度的提高，特別是在粗大動作中的站立位和行走、跑、跳，精細動作中的操作能力、手眼協(xié)調能力等方面進步明顯。說明運用游戲能夠有效地促進痙攣型腦癱兒童的粗大和精細能力的發(fā)展。