深靜脈血栓要防沉默殺手——肺栓塞

時(shí)仲省

67歲已退休的董老師，最近小腿靜脈曲張加重，他以為是前段外出旅游引起的，過幾天就好了。由于小腿腫脹嚴(yán)重，晚上老伴就給他按摩。孰料突然出現(xiàn)了胸悶、氣短、面色蒼白等情況，家人急忙送他到醫(yī)院診治。經(jīng)過做影像等檢查，證實(shí)董老師患有下肢深靜脈血栓，已引起肺栓塞，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。于是醫(yī)生采用吸氧、抗凝后，很快進(jìn)行了手術(shù)，使董老師轉(zhuǎn)危為安。

靜脈血栓形成的原因及分類

靜脈血栓是指靜脈回流壓力降低，導(dǎo)致血栓形成。其發(fā)生的原因主要有血液黏稠度過高、血流速度遲緩、血管壁損傷等，而外傷、手術(shù)、長(zhǎng)期臥床、分娩等是其誘發(fā)因素。與家族遺傳也有一定關(guān)系。久站、久坐職業(yè)者、老年人、肥胖者、腫瘤患者等是高發(fā)人群。

根據(jù)血栓發(fā)生部位不同可分為兩大類。一類為淺靜脈血栓形成，常累及大隱靜脈或小隱靜脈或其屬支，主要特征是血栓形成部位疼痛，外表可見淺靜脈有一發(fā)紅、低熱的索狀物，有觸痛，周圍紅腫。其栓子不易脫落，一般不會(huì)引起肺動(dòng)脈栓塞。另一類為深靜脈血栓形成，常發(fā)生于小腿部深靜脈或髂、股、腘靜脈。由于侵犯主干靜脈，癥狀較重，而且可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)血栓向上擴(kuò)延至下腔靜脈時(shí)，可引起肺動(dòng)脈栓塞。所以深靜脈血栓應(yīng)當(dāng)特別引起警惕，有的需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

靜脈血栓的治療

藥物治療 目的是使病變局限化，消除水腫，預(yù)防肺栓塞發(fā)生。常用藥物有抗凝劑，如肝素和雙香豆素類藥物等，可防止已形成的血栓繼續(xù)增長(zhǎng)，而且能阻止其他部位新的血栓形成；溶栓劑在發(fā)病3～5天內(nèi)使用，如人纖溶酶、尿激酶和蝮蛇抗栓酶，能促使血栓溶解；低分子右旋糖酐，為血漿增容劑，可改善微循環(huán)，減輕疼痛；非甾體類抗炎劑，可用吲哚美辛（消炎痛）和保泰松等。有的藥物應(yīng)用時(shí)有特殊要求，有的藥物有一定副作用，應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)病情慎重選擇。

輔助療法 如在急性期需臥床，抬高患肢，應(yīng)用濕熱敷，待疼痛消失和體溫、脈搏恢復(fù)正常后再下床活動(dòng)。用彈力繃帶纏肢3～6個(gè)月，或穿戴彈力襪，可有效地減輕下肢水腫。

病因療法 如患有扁桃體炎等感染病灶，應(yīng)積極對(duì)癥治療；如由腫瘤引起，應(yīng)采取積極措施治療腫瘤等。

手術(shù)療法 傳統(tǒng)的手術(shù)方法有靜脈結(jié)扎術(shù)、血栓摘除術(shù)、靜脈剝離術(shù)等，有一定作用，但也有其不足之處。目前采用的介入治療，是新興的血管腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，既能克服傳統(tǒng)手術(shù)遠(yuǎn)期血管通暢率低、創(chuàng)傷大、患者術(shù)后疼痛、手術(shù)切口不愈合等缺點(diǎn)，又能有效地開通閉塞的下肢深靜脈，使患者術(shù)后癥狀明顯緩解，是一種安全有效并能保持近期和中期通暢的有效方法，可根據(jù)病情需要選擇應(yīng)用。

手術(shù)治療的相關(guān)問題

靜脈血栓手術(shù)適應(yīng)癥一般嚴(yán)重的急性期患者，需要快速清除血栓，就需要手術(shù)。手術(shù)的最終目的就是開通堵塞的血管，防止血栓脫落。慢性血栓后期如果血管已經(jīng)有慢性閉塞，也可以采取手術(shù)治療。慢性血栓的手術(shù)主要是重建血管?，F(xiàn)在做得比較多的是髂靜脈和下腔靜脈（都在軀干部位），至于大腿和小腿靜脈的預(yù)后，治療效果尚不能確定，所以開展較少。重建血管的方式一是開刀取栓、架橋手術(shù)；二是介入治療，就是把支架放到狹窄或閉塞的血管內(nèi)，重新開通血管。如果是深靜脈血栓，病情較重，還是早一些手術(shù)為好。如果發(fā)展到肺動(dòng)脈栓塞再手術(shù)，死亡率很高。

微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 微創(chuàng)手術(shù)時(shí)用一些比較特殊的導(dǎo)管，插到血管的遠(yuǎn)端。因?yàn)閷?dǎo)管很細(xì)，不會(huì)碰到血栓，到達(dá)遠(yuǎn)端后導(dǎo)管前端的球囊打開，變得跟血管一樣粗，再把導(dǎo)管拉回，將血栓隨球囊一起取出。還可以在血栓的慢性期通過球囊把狹窄或閉塞的血管擴(kuò)張開，同時(shí)放置支架。這種手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)安全度和效果都大有提高。

手術(shù)治療前需做哪些檢查 靜脈血栓患者手術(shù)前一方面要做常規(guī)的抽血化驗(yàn)、胸片、心電圖等檢查，另外要做血管超聲和CT造影，以判斷患者是否屬于手術(shù)的適應(yīng)證，并根據(jù)檢查結(jié)果，確定手術(shù)方式。

術(shù)后需要注意哪些 首先是抗凝。抗凝治療要貫穿在靜脈血栓的整個(gè)治療過程中。雖然抗凝治療有引起出血的風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)后醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的情況，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行抗凝治療，以減少術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。其次要積極活動(dòng)。手術(shù)本身就是靜脈血栓的高危因素之一，患者進(jìn)行取栓手術(shù)可以說增加了血栓復(fù)發(fā)的概率，所以術(shù)后早期患者要積極運(yùn)動(dòng)，預(yù)防血栓急性復(fù)發(fā)。三是要進(jìn)行輔助物理預(yù)防和康復(fù)。如穿彈力襪，應(yīng)用壓力驅(qū)動(dòng)泵和足底驅(qū)動(dòng)泵，等。

術(shù)后何時(shí)開始運(yùn)動(dòng) 要根據(jù)患者的具體情況而定。通常在麻醉恢復(fù)后就可以開始運(yùn)動(dòng)。術(shù)后可以先在床上活動(dòng)，下地活動(dòng)的時(shí)間要根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面的大小決定，總的原則就是盡量早。而且不同年齡段的患者情況也不完全相同，如年輕者術(shù)后12小時(shí)即可下地活動(dòng)，年老者就要晚一些。

“腔靜脈濾器”起什么作用 腔靜脈濾器是預(yù)防致命性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生的一個(gè)裝置。它對(duì)血栓沒有治療效果，但它可以攔截從下肢流往肺動(dòng)脈的血栓。但腔靜脈濾器也有缺點(diǎn)，因?yàn)樗莻€(gè)異物，也是血栓形成的一個(gè)危險(xiǎn)因素。所以一般不把濾器作為常規(guī)治療，只有當(dāng)患者由于腦出血等原因，導(dǎo)致不能做抗凝治療時(shí)，才考慮放濾器。如果血栓屬于中心型或比較大，也可以考慮放濾器。

手術(shù)治療后血栓容易復(fù)發(fā)嗎 血栓的復(fù)發(fā)與血栓形成的危險(xiǎn)因素有關(guān)，與治療方式的選擇沒有太大關(guān)系。做過支架或者血管搭橋的患者，由于手術(shù)往體內(nèi)放入了異物，相當(dāng)于增加了危險(xiǎn)因素，所以這類患者復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)要大一些。有些因?yàn)橥鈧麑?dǎo)致血栓的患者，治療后再次受傷后患血栓的概率也會(huì)比原來高。因此，要求這類患者抗凝治療的時(shí)間要增加，盡量避免血栓的復(fù)發(fā)。

術(shù)后患者的定期復(fù)查或隨訪 所有患者都要進(jìn)行定期隨訪復(fù)查。如果患者用華法林，就需要監(jiān)測(cè)凝血，以防出血。同時(shí)也可以檢查治療是否有效，預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的概率，看是否需要恢復(fù)抗凝治療，等。通常第一次發(fā)生血栓的患者，在手術(shù)治療后3～6個(gè)月需要進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查的項(xiàng)目主要是出（凝）血功能，必要時(shí)還需要查血管彩超。如果不是首次發(fā)生血栓，在3～6個(gè)月的基礎(chǔ)上，12個(gè)月左右還要復(fù)查一次。如果是肺動(dòng)脈栓塞，至少要抗凝治療6個(gè)月，這期間要定期復(fù)查，根據(jù)病情變化調(diào)整藥物的劑量。

靜脈血栓如何預(yù)防

日常生活中，有不少形成靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如不加注意，它們就會(huì)乘虛而入，如何預(yù)防呢？

1.避免久坐久站：長(zhǎng)久處于某一體位，下肢活動(dòng)減少，就會(huì)導(dǎo)致血流緩慢。靜脈血本身由于重力作用，對(duì)瓣膜會(huì)產(chǎn)生一定的壓力，當(dāng)靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高時(shí)，瓣膜會(huì)承受過重的壓力，逐漸松弛、脫垂，使之關(guān)閉不全。這都是促進(jìn)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。如果因?yàn)槁殬I(yè)原因，不能避免久坐，可以在工作間隙做一些原地的運(yùn)動(dòng)，如原地踏步的小幅度腿部運(yùn)動(dòng)；有條件的可以適當(dāng)把腿抬高，并不時(shí)用手拍拍腿部或做簡(jiǎn)單的按摩。如果每隔一小時(shí)做一次工間操，或起身活動(dòng)一下，更有利于防止下肢深靜脈血栓。

2.飲食要清淡一些：血液黏稠是靜脈血栓形成的主因。如果飲食太過油膩，高蛋白、高脂肪食物吃得過多，容易增加發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。所以，在飲食方面要多吃新鮮果蔬，多食富含維生素、粗纖維及低脂食物，減少肉類、油脂和鹽的攝入。要適當(dāng)補(bǔ)充水分，使血液不至于太黏稠而影響血液循環(huán)。

3.堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，鍛煉身體：要利用業(yè)余時(shí)間，多到戶外活動(dòng)，參加適合自己的體育運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，使血管更強(qiáng)健。如果長(zhǎng)時(shí)間（4小時(shí)）保持同一個(gè)姿勢(shì)不動(dòng)，容易導(dǎo)致下肢血液回流不暢，甚至形成血栓。適宜的體育鍛煉可以減輕體重，降低血脂、血糖、血壓和血黏稠度，對(duì)預(yù)防各種血栓病具有重要作用。

4.戒煙限酒：研究表明煙草中的尼古丁等有害成分對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有損害，能促進(jìn)血栓的形成。因此要遠(yuǎn)離煙草，既要本人不吸煙，也要防止被動(dòng)吸煙。酒精會(huì)對(duì)血管壁造成損傷。因此最好不飲酒，盡量少飲酒。飲用烈性酒，最多一次不要超過100毫升。

5.勞逸結(jié)合，注意休息：長(zhǎng)時(shí)間站立和負(fù)重，是導(dǎo)致靜脈血栓的因素之一。因此，久站和負(fù)重后要活動(dòng)一下四肢，改變一下體位，中間要適當(dāng)休息。要保持良好的睡眠，不要沉迷于電腦游戲、打麻將等，切忌因此熬夜甚至通宵不眠。

6.長(zhǎng)途旅行，注意活動(dòng)下肢：長(zhǎng)時(shí)間坐車、坐飛機(jī)，容易影響下肢血液循環(huán)，造成腿腫，所以要注意改變姿勢(shì)，適當(dāng)活動(dòng)下肢。在人多擁擠的環(huán)境中也應(yīng)注意活動(dòng)，如屈伸踝關(guān)節(jié)、反復(fù)下蹲幾次。如果條件允許，可反復(fù)用力抬高大腿，屈伸膝關(guān)節(jié)。在乘坐飛機(jī)出國(guó)旅行中，更應(yīng)注意預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

7.保持樂觀情緒：精神愉快，心情舒暢，有利血管健康。而自尋煩惱，愁腸百結(jié)，會(huì)造成心臟壓力加大，血壓升高，血流不暢。因此要凡事想得開，放得下，輕松快樂，笑口常開。

8.發(fā)現(xiàn)靜脈血栓苗頭要及時(shí)就醫(yī)：如出現(xiàn)小腿腫脹、疼痛，腿部靜脈血管出現(xiàn)小蚯蚓狀等，就要及時(shí)就醫(yī)，以盡早控制其蔓延。