子宮內膜癌手術：卵巢“去”與“留”的爭議

羅紅

子宮內膜癌治療的標準術式為全子宮切除+雙側卵巢和輸卵管切除+盆腔淋巴結清掃（部分高危患者行腹主動脈旁淋巴結清掃術）。根據這一原則，即使早期患者也應切除雙側卵巢。然而卵巢的去除意味著術后卵巢功能完全喪失，會使中青年患者提前進入絕經狀態，出現一系列低雌激素癥狀，如多汗、怕熱、煩躁、皮膚粗糙、肥胖等，嚴重影響其日常工作和生活質量。如若術中保留一側或雙側卵巢，則可很大程度上延緩該類癥狀的發生，這對于子宮內膜癌患者生存質量而言，無疑是一大“幸事”。

然而子宮內膜癌患者是否能夠保留卵巢，保留卵巢是否會增加轉移風險，是否會影響生存期等諸多問題，目前在國際上仍然缺乏共識，因而是一個充滿爭議的話題。基于近年來子宮內膜癌發病率逐年升高，并且年輕患者發病越來越多，因此子宮內膜癌卵巢的“去”與“留”問題受到了越來越多臨床醫師的關注。本文將就年輕子宮內膜癌患者特點、內膜癌患者切除卵巢理論基礎、卵巢切除對內膜癌患者生存質量的影響，以及早期子宮內膜癌患者保留卵巢功能的適應癥等方面，探討這一熱點問題。

年輕子宮內膜癌患者的特點

子宮內膜癌常見于絕經后婦女，超過90%的患者發病年齡在50歲以上，但是仍然有4%的患者在40歲前確診。隨著子宮內膜癌全球范圍內發病率的增加，罹患子宮內膜癌的年輕女性數量呈不斷上升趨勢。這類患者仍具有生育功能和要求，身體一般狀況較好，常常不伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，其臨床分期更早、組織學分化良好。

年輕子宮內膜癌患者相對老年患者來說，常常有更多的心理訴求，她們往往更加關注治療后的生存質量。未完成生育的患者往往希望能夠保留生育功能，而已完成生育的患者則擔憂術后因失去雌激素的保護而加速衰老，出現圍絕經期癥狀等，因而渴望在手術過程中能夠保留一側或雙側的卵巢功能。臨床醫師診治過程中應關注這些訴求，充分將患者的意愿融入臨床決策的過程之中。

內膜患者切除卵巢的理論基礎

子宮內膜癌患者切除雙側卵巢是標準手術的步驟之一，其理論基礎有以下兩點：①子宮內膜位于官腔內，而宮腔通過輸卵管與卵巢相連，腫瘤細胞可能通過此通路發生卵巢的微小轉移，術中通過肉眼無法判斷，需要依靠術后病理檢查等。若保留卵巢可能會遺漏微小的轉移灶，造成術后復發率升高；②長期雌激素刺激是子宮內膜癌發病機制之一，保留卵巢后，卵巢會繼續分泌雌激素，刺激殘留癌細胞生長與轉移，同樣增加術后復發風險。

卵巢切除后后更年期癥狀更嚴重

卵巢具有生殖、內分泌兩大功能，卵巢合成及分泌的激素主要是雌激素、孕激素和少量雄激素，這些激素不僅在維持女性第二性征、保持正常生殖系統功能、維持正常功能等方面發揮重要作用，而且還具有調節水鈉平衡、調節脂質代謝、維持正常骨質等一系列代謝功能。此外，卵巢還會分泌一些多肽激素、細胞因子以及生長因子。因此，具有正常的卵巢功能對未絕經女性而言異常重要。

手術切除卵巢被稱為“手術絕經”，與自然絕經有兩個明顯區別。其一，手術絕經患者術后激素水平陡然下降，而不是緩慢下降；其二，手術后患者同時失去了卵巢的全部內分泌功能，而正常女性自然絕經后卵巢仍可以分泌部分雄烯二醇和睪酮，能夠在外周轉化為雌激素，發揮一定的補充作用。因而手術絕經患者更年期癥狀往往更早、更嚴重，特別是對于40歲前的患者，常會出現以下并發癥，因此難以為年輕患者所接受。

1.血管舒縮癥狀：主要表現為潮熱、出汗，是絕經期最重要的癥狀之一。與自然絕經相比，手術絕經的患者血管舒縮癥狀發生更早、更嚴重。

2.心血管疾病發病率上升：心血管疾病是65歲以上婦女的前位死亡原因，但是絕經前女性少見心血管事件的發生，原因在于雌激素對心血管系統有一定的保護作用。卵巢切除后心血管事件的發生率明顯上升，一項研究報道，手術絕經后婦女心血管事件風險為正常同齡女性的2.62倍。而另一項研究報道，切除雙側卵巢后婦女致命性心梗發生風險增加2.2倍。

3.骨質疏松發生率升高：卵巢切除后，性激素水平下降會導致骨質丟失，研究報道雙側卵巢切除18個月后，骨質丟失可達20%。這種現象發生得越早，對患者晚年骨密度影響越大，增加患者老年后骨折的風險。

4.神經系統和認知功能改變：研究表明對于手術絕經的患者來說，絕經年齡與認知功能的下降顯著相關，而在正常絕經女性中則沒有這一現象。此外，手術絕經可能增加阿爾茲海默病、帕金森病的發生率。

5.性功能改變：卵巢切除術后的女性陰道萎縮、干澀，帶來性交痛等問題。另一方面患者性欲下降，性生活體驗下降。

具備下列條件的子宮內膜癌患者可保留卵巢

為了減輕絕經期癥狀，提高術后生活質量，部分年輕的早期低危型子宮內膜癌患者可以選擇保留卵巢：①患者年齡<45歲；②無癌癥家族史（排除Lynch綜合征）；③Ⅰ期高分化子宮內膜樣腺癌，排除高危因素（肌層浸潤、低分化、脈管間隙陽性）；④腹腔細胞學檢查陰性；⑤術前檢查或術中探查未發現可疑腹膜后淋巴結；⑥術中需行卵巢剖探，快速冰凍病理檢查，排除卵巢轉移；⑦雌、孕激素受體均陽性；⑧患者有保留卵巢的迫切需求，并同意密切隨訪。

以上條件必須同時嚴格滿足才能夠考慮術中保留卵巢，這就需要術前、術中全面評估，謹慎決定，避免增加患者復發轉移風險。

對子宮內膜癌術后卵巢“去”與“留”的看法

長期以來，傳統醫學模式對于腫瘤患者的治療主要以控制腫瘤為目的，往往忽視了患者術后的生活質量，隨著醫學科學技術的發展和人文關懷理念的提升，改善腫瘤患者生活質量的問題逐漸受到重視.現代的醫學模式，即心理一社會一生物醫學模式，更加注重整體的人，社會的人，對患者進行全身心的關注。這種模式的轉變對促進醫學全面發展、促進醫學理念的轉變有非常重要的意義。當今年輕子宮內膜癌患者卵巢“去”與“留”的爭議，實則是醫學模式轉變所帶來的必然。

大量觀察性研究數據支持年輕早期子宮內膜癌患者保留卵巢，不影響患者的遠期生存，并且顯著減少卵巢切除所帶來的并發癥，有益于患者術后生理、心理的康復。但是由于缺乏前瞻性隨機對照臨床試驗，臨床證據尚不充足，臨床醫師做出抉擇時應充分考慮多方面因素。對于保留卵巢意愿強烈的患者，應告知其獲益和風險。術前及術中做好充分臨床評估，排除卵巢浸潤、高危因素以及Lynch綜合征。術前需充分與患者及家屬溝通，獲得良好的知情同意；術后密切隨訪，發現卵巢包塊應及時處理。最終在患者生存獲益和生活質量獲益之間尋找平衡點，結合患者個體情況為其選擇較為適宜的治療措施。