高尿酸血癥與腎病

槐鵬字 陳秀麗

隨著我國人民生活水平的提高和壽命延長、人口老齡化，高尿酸血癥發病率正迅速增加。臨床上，高尿酸血癥可使尿酸（鹽）在腎組織沉積引起腎損害，稱高尿酸血癥腎病。1960年，Talbot和Terplan的研究認為腎臟的病理表現有顯微腎硬化和尿路感染。長期高尿酸血癥的嚴重后果主要為痛風性關節炎和腎損害。腎損害僅次于關節病。關節常有明顯的癥狀，而腎臟病變是隱匿的。急性高尿酸血癥腎病主要為急性腎功能衰竭。

什么是高尿酸血癥腎病

1.高尿酸血癥腎?。耗蛞焊淖冎饕獮檩p度蛋白尿和少量紅細胞尿。早期的腎功能變化是濃縮功能的減退，隨后逐漸影響腎小球濾過功能。當有高血壓、動脈硬化、糖尿病、腎囊腫和淀粉樣病變等同時存在時，則可發生腎功能衰竭，也是高尿酸血癥腎病的歸宿。

2.急性高尿酸血癥腎病：高尿酸血癥伴白血病、淋巴瘤等骨髓增生性疾病和惡性腫瘤廣泛播散時，尤其接受放療和化療時，大量尿酸往腎臟排泄，尿酸結晶在腎小管、集合管和腎盂急驟沉積，引起腎小管腔內壓力增高，腎小球囊內壓增高，致使腎小球濾過率急劇下降。其臨床特征為初期排出尿酸增加，尿中有多形結晶，發生血尿及少量蛋白尿。病變進展時出現少尿和無尿，可伴有腰痛、惡心、嘔吐和嗜睡等尿毒癥狀。急性高尿酸血癥腎病血尿酸和尿尿酸均顯著上升。文獻報告：血尿酸>1189微摩爾/升（20毫克/分升）占60%；而原發性痛風僅占14%；20%病人24小時尿尿酸排出量>19.48微摩爾/升，而原發性痛風僅占6%。

3.尿酸鹽結石：10%～25%痛風病人有腎結石，發病率高于正常人群200倍。每天尿酸排出1000毫克者約20%有結石，排出1100毫克時近半數有結石。尿酸鹽結石同樣和高尿酸血癥有關，血尿酸1.37微摩爾/升，則50%有腎結石。尚有一些疾病不伴有高尿酸血癥和尿尿酸排出過多，但由于尿量少，尿液酸性高，仍可發生尿酸結石。如作回腸造瘺腹瀉者，前列腺疾病老年病人，因排尿困難而飲水減少，致尿量少、pH低，也可發生尿酸結石。

高尿酸血癥腎病與lgA腎病的關聯

研究表明，高尿酸血癥是影響IgA腎病預后的獨立危險因素，伴有高尿酸血癥的IgA腎病患者不良預后的危險性是血尿酸水平正常者的2.4倍。據報道，IgA腎病患者高尿酸血癥的發生率均為29%左右。研究表明，血清肌酐升高、高三酰甘油血癥、高血壓、肥胖是與高尿酸血癥獨立相關的危險因素。IgA腎病患者腎功能下降導致腎臟排泄尿酸減少，是高尿酸血癥發生的主要原因。IgA腎病的腎臟血管病變在IgA腎病病理改變中較常見，有研究發現，43例腎活檢發現IgA腎病患者中有1/3存在腎內動脈硬化。大樣本研究也發現，IgA腎病患者腎內動脈病變發生率為54.6%。腎內動脈病變與高尿酸血癥獨立相關。IgA腎病患者腎內動脈病變既可能是高尿酸血癥的原因。也可能是高尿酸血癥的結果。有學者認為，腎臟缺血不僅損害血壓調節機制，而且因局部組織缺氧，通過乳酸的作用減少尿酸鹽的清除，因此，IgA腎病患者高血壓引起的腎臟缺血可能是血尿酸增高的原因之一。還有研究顯示，通過低熱量飲食，降低血三酰甘油水平可促進腎臟尿酸的排泄率，提示脂質代謝異常在IgA腎病患者高尿酸血癥的發生具有重要意義。

高尿酸血癥對腎臟病的損傷機制：一是高尿酸血癥致腎小球肥大，有研究發現高尿酸血癥患者具有更明顯的腎小球肥大和硬化及纖維化。高尿酸引起IgA腎病患者的主要損傷是腎小球硬化、組織纖維化和小動脈硬化，損傷機制似乎與腎入球小動脈病變有關。二是血尿酸對腎小管一間質的損傷。血尿酸與IgA腎病患者腎小管萎縮密切相關。有實驗發現，伴有高尿酸血癥IgA腎病比對照組有更嚴重的腎間質病變。曰前認為，血尿酸水平分別與腎小管萎縮、腎間質纖維化獨立相關。

高尿酸血癥腎病與糖尿病腎病的關聯

老年人是糖尿病腎病及高尿酸血癥的高發人群，而且糖尿病腎病與高尿酸血癥并發的概率也很高。有研究顯示，尿酸升高可以引起新的腎臟疾病，還可加重已有的腎臟疾病。

尿酸增加導致的主要損害是腎小球硬化和間質纖維化。合并高尿酸血癥會增加老年早期糖尿病腎病患者的尿白蛋白排泄，說明高尿酸水平可以加重腎小球的損傷，增加腎小球基底膜的通透性。同時，高尿酸血癥組的尿β2微球蛋白（β2-MC）水平也高于單純早期糖尿病腎病組，說明高尿酸血癥還可以加重老年早期糖尿病腎病患者的腎小管損傷。

在血糖和尿酸水平無顯著性差異的條件下，老年組較非老年組有更高的尿蛋白水平，說明高尿酸對老年早期糖尿病腎病的影響更大，更容易造成損傷。各組患者血β2-MC水平無明顯差異，考慮為早期糖尿病腎病腎小球濾過率的下降較小，還不足使血β2-MC發生明顯變化。臨床發現，所有的病人均無臨床腎病的表現，包括尿常規中尿蛋白為陰性及正常的血肌酐水平，說明早期糖尿病腎病在有臨床表現之前已經出現，而高尿酸血癥會加重老年早期糖尿病腎病。由此推斷降尿酸治療將有助于防治腎臟病變的進一步發展。

對癥治療五部曲

1.一般治療：調節飲食，限制高嘌呤飲食，控制熱量攝入，避免過胖，是防止高尿酸血癥和痛風的重要環節。已有高尿酸血癥者，維持足夠的尿量和堿化尿液，有利于尿酸排出。

2.排尿酸藥物：用藥物治療降低血清尿酸鹽濃度的指征，一是高尿酸血癥的病因不能被去除；二是去除后未能糾正高尿酸血癥至7.O毫克/分升（420微摩爾/升）以下。有2～3次痛風發作或有痛風石且腎功能好的患者，可長期持續服用依他尼酸（利尿酸）藥物，如丙磺舒（羧苯磺胺）和苯溴馬隆（痛風利仙、苯溴酮）等。從小劑量開始逐步增加劑量。并注意保持較多尿量和應用碳酸氫鈉（1克，每日3～4次）堿化尿液，可以減少前述危險，尤其在治療的頭3周。常用促尿酸排泄藥為磺吡酮（磺酰吡唑酮），起始劑量應為50～100毫克，一日2次，逐步增加到200～400毫克，一日2次。隨著腎功能減退，促尿酸排泄藥療效減低，當肌酐清除率低于50～60毫升/分鐘時療效甚微。

3.抑制尿酸生成藥物：主要是別嘌醇，抑制黃嘌呤氧化酶，從而減少黃嘌呤和尿酸合成。由于別嘌醇具有預防尿酸和草酸鈣腎結石的作用，已確立痛風診斷的患者，尤其是那些已有尿酸結石的患者，應用該藥治療。對于有腎疾病的患者，這一預防措施尤其有效，繼發痛風和骨髓增生疾病也是別嘌醇治療的指征。尿酸合成抑制劑（黃嘌呤氧化酶抑制劑）劑量應隨腎小球濾過率（CFR）降低而減少。別嘌醇對不同個體的有效劑量范圍每日100～300毫克，對腎小球濾過率為30毫升/分鐘者合適劑量為100毫克，對腎小球濾過率為60毫升/分鐘者合適劑量為200毫克，對腎小球濾過率正常者合適劑量為300毫克。由于硫唑嘌呤和巰基乙醇的失活依靠黃嘌呤氧化酶，別嘌醇對這種氧化酶的抑制可增加前述兩藥物的毒性。

4.痛風性關節炎發作：可選用秋水仙堿。秋水仙堿對控制關節炎疼痛效果最好，劑量為1毫克，一日2次。在用藥總量達到4～8毫克時，減為每日0.5毫克。

5.惡性腫瘤和白血病放療和化療時：應充分水化、堿化尿液或使用別嘌醇預防。惡性腫瘤患者接受化療或放療前應用別嘌醇可預防高尿酸血癥，防止尿酸腎病的發生。