2012年～2016年某院重癥監護室鮑曼不動桿菌分布及耐藥性分析

劉小琴，徐治波，虎瓊華，崔 巍，保 勇，尹亞非，史 夢

(成都市第二人民醫院，四川 成都 610017)

鮑曼不動桿菌是一種非發酵革蘭陰性桿菌，廣泛分布于外界環境，也廣泛存在于健康人皮膚、咽部、結膜、唾液、胃腸道、陰道分泌物，黏附力強，易于在各類醫療器械、材料黏附，生存能力強，屬于條件致病菌，是重癥監護室院內感染重要病原菌之一。鮑曼不動桿菌獲得耐藥性強，近年來其分離率、耐藥率不斷上升，多重耐藥現象及泛耐藥現象明顯，給臨床治療造成極大困難。為了解我院重癥監護室鮑曼不動桿菌的分布和耐藥情況，為臨床經驗性治療提供依據，并指導醫院感染防控，現將我院重癥監護室2012年1月～2016年12月鮑曼不動桿菌分布及耐藥情況報告如下。

1 資料與方法

1.1菌株來源：鮑曼不動桿菌分離自2012年～2016年我院重癥監護室送檢的各種臨床標本(去除重復株)。

1.2儀器和試劑：法國梅里埃公司生產的全自動微生物分析儀及配套的細菌鑒定及藥敏鑒定卡。質控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853，購自衛生部臨檢中心。Optochin藥敏紙片產自英國Oxoid公司。替加環素產自輝瑞中國投資有限公司。

1.3細菌鑒定及藥敏試驗：標本按《全國臨床檢驗操作規程》(第3版)[1]中規定的流程進行處理，分離培養獲得的單個菌落用法國梅里埃全自動化細菌鑒定及藥敏分析系統(型號VITEK 2 COMPACT)進行鑒定及藥敏。

1.4結果判斷和數據分析：藥敏結果判定按美國臨床和實驗室標準協會(Clinical and Laboratory Standards Institute ，CLSI)2016年標準[2]，以敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)報告結果。替加環素的折點采用美國食品和藥品管理局(Food and Drug Administration，FDA)推薦的折點[3]。采用WHONET 5.6軟件統計進行數據分析。

2 結果

2.1鮑曼不動桿菌分離情況：2012年～2016年重癥監護室送檢標本共分離細菌1 965株，其中鮑曼不動桿菌551株(28.04%)，5年鮑曼不動桿菌分別占分離病原菌的26.23%(90/343)、26.03%(107/411)、34.31%(152/443)、30.56%(114/373)、22.28%(88/395)，見表1 。

2.2標本來源分布情況：標本來源主要為痰(521株，94.56%)，其次分別為為血液(11株，2.00%)、膿(5株，0.91%)、分泌物(4株，0.73%)、膽汁(4株，0.73%)、尿液(3株，0.54%)、胸水(1株，0.18%)、細針抽吸物(1株，0.18%)、其他(1株，0.18%)。各年度標本來源均主要為痰，詳見表2。

2.3鮑曼不動桿菌耐藥情況：2012年～2016年鮑曼不動桿菌對各類抗菌藥物的耐藥率均普遍升高，多重耐藥現象及泛耐藥現象明顯，尚未發現全耐藥菌株。對碳青霉烯類抗生素耐藥率高，2012年～2016年對亞胺培南耐藥率分別為86.7%，89.7%，95.4%，93%，86.4%，前3年呈升高趨勢,后3年呈下降趨勢。對美羅培南5年總耐藥率為85.33%。對頭孢哌酮舒巴坦耐藥率分別為14.3%，3.6%，23.1%，32.7%，50.8%，總體呈上升趨勢。

復方新諾明的耐藥率分別為0,0，9.3%，31%，70.1%，呈升高趨勢。我院從2014年開始開替加環素耐藥性監測，近三年耐藥率分別為3.1%、3.7%、3.4%，敏感率分別為87.5%、89%、90.9%。對其他類常用抗生素耐藥率基本在80%以上。2012-2016年鮑曼不動桿菌耐藥情況見表3。

表12012年～2016年鮑曼不動桿菌分離率

年份菌株數總數分離率(%)2012年9034326.242013年10744124.262014年15244334.312015年11437330.562016年8839522.28

表22012年～2016年鮑曼不動桿菌標本來源分布[株(%)]

標本類型2012年2013年2014年2015年2016年痰86(95.56)103(96.26)143(94.08)108(94.74)81(92.05)血液1(1.11)2(1.87)2(1.32)3(2.63)3(3.41)分泌物1(1.11)0(0)3(1.97)0(0)0(0)膽汁0(0)2(1.87)1(0.66)1(0.88)0(0)膿0(0)0(0)2(1.32)1(0.88)2(2.27)胸水0(0)0(0)1(0.66)0(0)0(0)尿液1(1.11)0(0)0(0)1(0.88)1(1.14)細針抽吸物1(1.11)0(0)0(0)0(0)0(0)其他0(0)0(0)0(0)0(0)1(1.14)

表32012～2016年鮑曼不動桿菌耐藥率[株數(R∶S)]

抗生素2012年2013年2014年2015年2016年頭孢他啶89(91∶9)107(89.7∶10.3)120(96.7∶2.5)31(96.8∶3.2)3(66.7∶33.3)頭孢吡肟90(90∶10)107(88.8∶11.2)152(95.4∶4.6)114(91.2∶7.9)88(85.2∶12.5)哌拉西林90(92.2∶7.8)107(95.3∶4.7)14(100∶0)-2(50∶50)哌拉西林他唑巴坦90(92.2∶7.8)107(92.5∶7.5)150(92.7∶4.7)79(91∶6.3)68(83.8∶14.7)氨芐西林舒巴坦10(100∶0)2(100∶0)106(80.2∶4.7)29(93.1∶3.4)3(33.3∶33.3)替卡西林鈉克拉維酸鉀90(94.4∶5.6)107(91.6∶8.4)12(100∶0)-1(100∶0)頭孢哌酮鈉舒巴坦14(14.3∶21.4)83(3.6∶81.9)117(23.1∶46.2)52(32.7∶28.8)65(50.8∶18.5)慶大霉素90(88.9∶11.1)107(91.6∶8.4)152(86.8∶12.5)114(72.8∶27.2)88(52.3∶47.7)阿米卡星90(85.6∶14.4)107(84.1∶15.9)38(39.5∶47.4)38(26.3∶71.1)65(20∶80)環丙沙星90(90∶10)107(92.5∶7.5)152(96.1∶3.9)114(91.2∶8.8)88(85.2∶13.6)左氧氟沙星--140(40∶5)114(87.7∶8.8)88(47.7∶13.6)亞胺培南90(86.7∶0)107(89.7∶10.3)152(95.4∶4.6)114(93∶7)88(86.4∶13.6)美羅培南90(86.7∶13.3)107(90.7∶9.3)14(100∶0)1(100∶0)3(66.7∶33.3)四環素--2(100∶0)2(100∶0)3(66.7∶33.3)替加環素--32(3.1∶87.5)82(3.7∶89)88(66.7∶33.3)復方新諾明90(0∶7.8)107(0∶8.4)151(14.6∶78.1)113(31∶66.4)87(70.1∶29.9)

注：①R：耐藥，S：敏感；中介未列出；②由于法國生物梅里埃公司調整過抗菌藥物的種類，故藥敏試驗中的受檢株數不同；③“-”表示該年未進行該藥藥敏檢測

3 討論

2012年～2016年5年間我院重癥監護室病原學監測顯示，鮑曼不動桿菌分離率在2012年～2014年呈上升趨勢，2014年～2016年呈下降趨勢，在2014年因鮑曼感染率高，進行強化院感防治控制措施，2015年開始顯示控制效果。5年來鮑曼不動桿菌菌株主要來源均為痰，提示主要感染部位系下呼吸道，主要發生在有創通氣患者，呼吸機相關性肺炎感染患者中尤為突出，對該菌的耐藥菌性監測結果顯示，耐藥菌株分離率高，耐藥性強，對臨床常用的抗生素普遍耐藥，與文獻[4-6]報道一致。對碳青霉烯類耐藥性監測顯示，對亞胺培南耐藥率近年來均大于80%，2012年～2014年分別為86.7%、89.7%、95.4%，呈升高趨勢，2015年～2016年分別為93%、86.4%，相較前三年呈下降趨勢，對美羅培南5年總體耐藥率85.33%,高于同本地區史夢等報道[9]，符合重癥監護室病原體耐藥率高于整體水平的流行病學特點[4-8]；Xu T等曾報道[10]該院2011年亞胺培南和美羅培南耐藥率91.1%、90.8%；Chen J等報道兩種藥物耐藥率分別為86.6%、89.9%[11]。頭孢哌酮舒巴坦作為鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[8]推薦的抗鮑曼不動桿菌藥物，其耐藥率相對于其他的β-內酰胺酶抑制劑復合制劑較低，臨床也顯示良好的治療效果，但近年來耐藥率上升趨勢也十分明顯，2012年為14.3%，2016年已經上升至50.8%。2016年CHINET報道中鮑曼不動桿菌該藥耐藥率亦呈上升趨勢，其中呼吸道標本耐藥率45.8%，血液標本耐藥率最高，達到55.8%。替加環素耐藥性監測顯示3年間耐藥率分別為3.1%、3.7%、3.4%，敏感率分別為87.5%、89%、90.9%，保持低耐藥率及高敏感率。青霉素類、頭孢菌素類及加酶抑制劑的β-內酰胺類抗生素，如哌拉西林他唑巴坦、替卡西林鈉克拉維酸鉀、氨芐西林舒巴坦耐藥率均在80%以上。氨基糖苷類中阿米卡星的耐藥率波動范圍較大，考慮與vitek 2 compact 全自動微生物檢測儀誤差有關[11-12]。喹諾酮類中，環丙沙星5年耐藥率均在80%以上，左氧氟沙星耐藥率相對較低，2014年～2016年分別為40%、87.7%、47.7%。四環素類耐藥性監測因監測株數太少，缺乏統計學意義，在此不做評述。復方新諾明耐藥率上升十分迅速，2012年、2013年均未發現耐藥菌株，至2016年已經上升至70.1%。本次研究中，除替加環素外，鮑曼不動桿菌對幾類藥物耐藥率基本都高于同期CHINET報道[13-14]，符合重癥監護室病原流行病學特點[4-8]。

綜上所述，鮑曼不動桿菌感染普遍存在于ICU患者，以呼吸系統感染居多，耐藥現象普遍，耐藥率高，臨床應結合重癥監護室流行病學、耐藥率特點選擇用藥，推薦以替加環素、頭孢哌酮舒巴坦單獨或者聯合用藥作為治療首選[7]。

目前鮑曼不動桿菌耐藥形勢嚴峻，尤其以重癥監護室更為突出，耐藥率高，泛耐藥現象明顯，國外有報道鮑曼不動桿菌菌株對碳青霉烯類抗生素耐藥率為100%[15]，Maraki S等報道MDR率達到92.89%[16]，傳統有效藥物的耐藥性監測結果也令人擔憂。CHINET發布的2016年頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率已經上升至45.8%(呼吸道)，替加環素仍然保持低耐藥率及高敏感率，但也已經有替加環素耐藥率升高至13.4%的報道[17]。鮑曼不動桿菌桿菌感染大多為外源性醫院感染，其傳播途徑主要為接觸傳播，耐藥鮑曼不動桿菌的產生是抗菌藥物選擇壓力的結果，一旦發生，增加患者病死率，延長ICU留滯時間，增加醫療費用[18]。醫務人員應高度重視，并通過加強抗菌藥物管理，嚴格無菌操作，加強感染防控措施，強化手衛生，嚴格接觸隔離，加強環境管理，堅持進行耐藥菌監測等，以期減少耐藥菌的產生及傳播[8，19-20]。