轉換機制 邁向疾病全覆蓋

文／常歡歡 于麗華

從后付走向預付

按病種收付費最早起源于加拿大多倫多一個疝氣專科醫院——休迪斯醫院。1945年，這家醫院為了吸引病人推行了對疝氣修補術打包定價收費，制定的價格遠遠低于北美醫療市場。為了確保質量與安全，醫院還建立了疝氣修補術臨床路徑，同時為了提高利潤率制定了一系列行之有效的成本管理措施。從此，一個按照規范化的統一流程診治疾病、質量高、成本低、效率高、費用低的典型經驗在國際上廣為傳播和效仿。

按病種收付費是指在疾病主診斷確定的情況下，結合治療主操作或治療手段，根據事先確定的臨床治療方法，將診療全過程設為一個服務包，并以該服務包為單元制定收費或支付標準。其原理是將住院期間全部費用進行打包，使得診療過程中提供的藥品、耗材、檢查、操作等均變為成本，通過臨床路徑管理，按照“定額管理、結余歸己”的原則，促使醫療服務提供方主動加強醫院內部管理、優化診療流程、提高醫療質量、節約醫療資源，以達到控制醫療費用不合理增長、減輕患者經濟負擔的目的。按病種收付費的本質是醫療服務從后付制走向預付制，是實現醫院和醫生趨利行為轉變，破除以藥補醫機制和控制醫藥費用不合理增長的有效途徑之一。

試點改革凸顯三個問題

按病種收費方式改革經過多年試點，摸索出很多經驗，同時也凸顯出不少問題，主要癥結在于各地發布的病種目錄不統一。隨著改革的推進，至2017年年底，90%以上的省市都開展了按病種收費改革。但從各地發布的病種目錄來看，選取的數量不同、采納的標準不同，同一病種的診斷和操作名稱、編碼在不同地區各不相同。這既不利于國家層面的統一管理和監督，也難以進行地區間的統計和對比。

同時，缺乏全國統一的病種成本核算辦法。目前，國內對于病種成本測算尚沒有統一、成熟的方法，定價時有的地方采用項目疊加法，有的采用歷史費用推演法，也有的嘗試按成本測算法。項目疊加法是按照優化的臨床路徑，將醫療服務項目進行累加定價。依此制定出來的價格通常會低于既往費用，難以補償醫療機構實際發生的成本，因此極易遭到醫務人員的抵觸而影響改革推進。歷史費用推演法因其符合現狀、可操作性強，是現階段采用最多的方法。按成本測算定價是理論上最科學的定價方法，但進行成本精細化測算尚缺乏科學、合理的指導性辦法和文件，加上信息化系統建設不完善、數據信息不全等原因，目前僅在個別地區進行探索。

此外，缺乏醫療質量和安全的監管措施。按項目付費方式存在誘導消費、過度檢查的弊端，而打包預付制又存在減少服務、以次充好的現象。因此，如何切實保證群眾醫療服務質量不下降，已然是實行各種預付制改革面臨的首要難點。

病人端和醫保端需同步推進

從政府前后印發的文件可以看出，不同部委職責各有側重，發改部門重在“收費改革”，人社部門重在“付費改革”，國務院強調“支付方式改革”。不難看出，今后的支付方式改革將在病人端和醫保端同時進行，需進一步做好按病種收費、付費政策的銜接。

國家層面應盡快出臺成本測算辦法。按病種收付費改革能否真正、有效達到預期目標，支付標準制定的合理性至關重要。建立全國統一的病種成本測算辦法，按照統一的核算單位進行成本的分攤和計算，并做好成本的預測和分析，有利于指導地方科學、合理地開展定價和支付工作。

原國家衛生計生委財務司于2014年建立了“全國醫療服務價格和成本監測與研究網絡”，覆蓋了全國31個省（區、市）的1348家醫療機構，目前已收集了多年的醫療服務項目價格、運營成本、病案首頁等數據，從國家層面統一了成本的相關口徑，產出了統一的價格和成本分析報告，對各地的價格調整提供了有力的參考依據。未來需進一步強化該監測網絡的作用，加強成員單位的水平，提高上報數據的質量，以便形成全國統一的成本監測體系，為各地定價提供科學、有效的參考依據。

還應統籌設計相關標準、技術規范。按病種收付費是現階段推行的主要醫保支付方式，是我國綜合支付體系中的一種。為切實保障未來綜合支付方式改革的有效開展，現階段就要統籌設計支付體系的標準，包括統一疾病分類與代碼、疾病診斷名稱和編碼、醫療服務操作名稱和編碼、成本核算單元等相關內容，調整財務、會計、病案首頁、費用發票等相關報表。

同時，我們應該正確定位按病種收付費改革在支付方式改革中的地位。按病種收付費是打包預付制的代表，由于推薦病種多是不含并發癥的常見病、多發病，因此適合的病種數量及控費作用有限。2017年1月，國家發展改革委、國家衛生計生委、人力資源和社會保障部聯合發布320個按病種收費推薦病種目錄，調研顯示，320個病種占醫院總出院人次的比例為11.31%，其費用占醫院所有病種費用的比例不足10%。因此，按病種收付費改革的主要目的不是控費，重點是從根本上轉換機制、規范臨床診療行為、控制醫療成本、調整費用結構、理順醫療流程、優化和調整現有的制度規范，而后逐步過渡到以DRGs收付費方式為主、多種支付方式并存的、覆蓋全部疾病的支付方式體系。