健康管理 如何落地

策劃／中歐衛生管理與政策中心主任 蔡江南

文／本刊記者 寧艷陽

隨著人口老齡化加速、多發疾病從傳染病向慢性病轉化、醫療費用上漲、醫保費用吃緊，公眾對于疾病預防和健康管理的需要不斷增大。健康管理需要基層、疾控、醫院、護理等各類機構合理分工、有效協作，尤其需要“健康守門人”——基層全科醫生的專業健康管理。長期以來，我國醫療衛生體系以疾病治療為中心，大醫院成為資源聚集的核心，醫療資源分布與人民需要不匹配，基層醫療人才缺乏、功能薄弱，健康管理技術手段和商業模式缺乏。在推動以疾病為中心向以健康為中心轉變的過程中，將健康管理落到實處的政策著力點在哪里，社會機構如何參與并形成自己的商業模式？近日，在中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主辦的“衛生政策上海圓桌會議”上，數位政策制定者、實踐者就上述問題進行了深入探討。

本期嘉賓：

中歐衛生管理與政策中心主任 蔡江南

上海市衛生計生委副主任 趙丹丹

復旦大學公共衛生學院教授 胡善聯

北京鼎泰義合健康咨詢有限公司創始人、董事長兼醫療總監 劉 東

米喜智享健康創始人 吳政陽

愛活力創始人兼執行董事 朱 嫻

中醫師“獨龍針”傳人 羅俊卿

健康管理管什么

胡善聯：

此次國務院機構改革中，原國家衛生和計劃生育委員會調整更名為國家衛生健康委員會，其更重要的職能將趨向于健康管理。由此，健康管理的概念和范疇又擴展了一步。

過去講疾病管理，現在說健康管理，兩者有什么區別？我認為，疾病管理是以患者為中心，而健康管理是以人群為中心。健康管理應該是全方位全生命周期的管理。關于全方位，應該包括疾病的發現、篩檢、診斷、治療、康復，以及更為廣泛的運動、飲食等內涵。關于全生命周期，應從妊娠懷孕到死亡，其中涵蓋圍產期服務、新生兒服務、老年醫學、臨終關懷等環節。

趙丹丹：

上海的健康管理，起步于上世紀八九十年代，是從世界衛生組織的一個項目中引進的健康促進觀念。2004年，上海市出臺社區高血壓和糖尿病管理工作規范，2010年逐漸成熟。2015年，上海市高血壓管理率為50%、控制率為60%；糖尿病發現率為60%、管理率為80%。2017年，上海市出臺社區健康管理工作規范。從長期實踐中可以看出，健康管理應涉及疾病篩查、規范治療、健康教育以及危險干預等方面。

健康服務誰來買單

蔡江南：

健康管理要可持續發展，如何收費、誰來買單的問題不能回避。潛在的買單方應該包括政府、基本醫療保險、商業醫保和個人。健康管理的最大難點在于讓公眾接受這一理念，并且愿意付錢來購買服務。

健康管理中，人性的弱點會成為阻礙發展的因素。人們往往更看重短期的東西。在醫療方面，生了病看醫生就是短期的需求，只要病治好了，砸鍋賣鐵都愿意，但是健康管理需要長期關注。然而，現實是只要當下活得健康，很少人會為長期的事情著急、花錢。人們還往往更看重享受，但健康管理的過程中，需要鍛煉、運動、控制飲食，讓人們管理自己的吃、費盡心思地流汗鍛煉，似乎和人性有點違背。此外，人們往往要追求刺激，其中就包括很多有損健康的事情，如煙、酒。但是健康管理中，這些事情都要被管起來。

當然，人性中的有些部分也能成為推動健康管理的動力。人性是喜歡財富的，健康管理就可以利用這個特點。例如，如果人們鍛煉，政府可以給予補償、支付，國外有些國家的醫保已經把健身卡納入支付范圍。在美國的健康管理體系中，公民每年做體檢、鍛煉，會收到一定的經濟補償和激勵。人性是愛美的，做健康管理很大的動力就是要減肥。還有人性是希望得到社會尊重的，因此可以引導更注重健康管理的人得到更多尊重。

趙丹丹：

目前，包括醫療服務收費、慢病管理收費以及遠程醫療收費等，都還存在一些問題，一定程度上影響了醫務人員的工作積極性。此前，收費相對復雜，上海市的收費權力在發改委、物價局，對于新增的收費項目要召開聽證會。國務院機構改革之后，醫療服務等收費工作納入新組建的國家醫療保障局，期待這一新機構可以思想開放，把健康管理納入服務收費中去。

劉東：

健康管理的收費可以分為4個層次，醫保、商保、自費和國家政府購買。醫保是個很大的盤子，應該積極爭取。商保方面，國內外幾家大型商業保險公司都已經推出稅優健康險。自費比較容易實現，關鍵在于培養人群的消費意識。國家政府購買應是未來健康管理收費的重要方向。

社會資本進入漸成風尚

趙丹丹：

過去，申請開辦口腔診所、皮膚病醫院等醫療機構的社會資本較多。最近幾年，申請開辦健康管理服務機構、護理站的人越來越多，企業介入也越來越頻繁。對于健康管理事業來說，是一個非常好的信號。真心期望不僅是公立醫院、公立社區衛生服務中心，還要有更多的社會辦健康管理機構進入市場，帶來更多的思想火花，打破原來的思想禁錮，推動健康管理落到實處。

當然，社會資本進入健康管理的過程，應該是以技術的形式參與，而不是單純的資金進入，政府可以買單。在政府購買中，如何選擇社會資本主體，需要審慎評估。

劉東：

標準的健康管理包括預防、保健、診斷、治療、康復。目前，我國的大型醫院往往只負責診斷治療，有句話這樣形容大醫院醫生“跟我談預防和保健，對不起，沒有時間；跟我談康復，對不起，不會”。那么，誰來做這些缺失的健康管理服務呢？需要社會力量的介入。

吳政陽：

在中國創業，有一個共同體會，對比互聯網和其他消費領域，醫療行業創業特別難。原因是什么？因為這個體系原本的利益格局和流轉非常固化。局部創新有兩個宿命，要么被扼殺，要么改變自己去適應現狀。然而，在創新領域還有另外一種方式——平行創新，即不要試圖打亂現有領域，而是在新的平行領域做出小生態，這一做法效率更高、成本更低；發展成熟后可以吸引原來系統的資源流轉，進而將平行生態系統越做越大。比如小米手機，最初沒有和華為、蘋果搶用戶，而是主攻低端機，用戶多是學生，當學生成長起來，小米開始吸引更多的資源，這就是平行維度的創新。

未來5年，預計將有數萬億的醫療資源沉淀到社區，其中包括國家和地方的財政預算、從三甲醫院出來的處方流轉以及伴隨著的藥品、耗材和服務增值。這預示著大量的健康管理行為會沉淀到基層，未來的健康管理市場前景非常光明。

商業模式有哪些

吳政陽：

在醫療領域，有三種形態：專家顧問；流程化的標準服務；網絡互助（實體社交網絡+虛擬電子網絡）。我們開發了一套家庭醫生診療系統，并在此基礎上做了“綜合診斷服務中心+分布式服務網絡”。具體而言就是把看病的過程拆解，必須由專家解決的問題，請多位專家會診；后續可以流程化的診療放到下級醫院或者基層去做。在基層醫療衛生機構中，家庭醫生診療系統首先將病人分成15種慢病進行標簽，然后按照年齡維度、單病種維度、小區居委會維度等進行精確化分類；隨后，系統通過幫助家庭醫生精準地提供患者教育和健康管理，讓家庭醫生更好地贏得信任。

蔡江南

趙丹丹

胡善聯

劉 東

劉東：

醫務社工是慢性病患者、術后康復患者等獲得專業健康管理指導的媒介之一，在醫療資源緊缺的現今扮演著越來越重要的作用。

吳政陽

朱 嫻

羅俊卿

醫務社工如何發揮作用？對于社區門診患者，社工的作用主要體現在健康宣教，健康需求評估、服務設計與實施，特殊人群的社區康復與社區照顧，社區健康資源開發與整合等。

對于住院患者，在住院前，醫務社工可輔助患者完成轉診和評估，進行醫療知識宣教；住院過程中，可協調醫患關系，降低就醫障礙，隨時更新患者檔案，降低醫療風險和并發癥的發生；出院后，可協調隨訪和復診，輔助社區醫療機構解決相關問題。此外，醫務社工還可保障患者就醫的穩定性，協助其解決社會保障系統使用問題等。

醫務社工對于醫院和醫生本身的作用也不可小覷。例如，可以提高患者就醫滿意度；協調醫院提供多種支付方式，增加支付率；關注并提前介入復雜案件，預防醫療糾紛發生，協助法務降低醫療賠付，減少賠付率；減輕醫療團隊工作負擔，提高醫療人員工作效率，提供醫療人員心理輔導，穩定團隊，提高投入產出比；提供增值服務，全面提升醫院品牌價值，提高醫院整體收益等。

盡管醫務社工在健康管理中扮演著重要角色，但也要看到，醫務社工的培養需要龐大的隊伍支持，需要大量的精力和人力投入，醫務社工隊伍成立之后的運營和考核也困難重重。不過，應該相信，隨著相關標準和政策的陸續出臺，醫務社工的管理會逐漸規范化，對健康管理產生的影響也將越來越大。

朱嫻：

工薪階層是中國人群組成的一大部分，雖然他們平時看似健康，但卻隱藏著很多健康風險因素。相較于患病人群、康復人群、老年人群，工薪階層的健康管理尤為重要。

來自國內的一項調研顯示，80%的雇主對員工健康感到非常擔憂，主要表現在缺乏運動、沒有專業指導、沒有健康氛圍、心理壓力得不到緩解。雇主為員工提供健康管理的驅動力主要有3個方面，防止重大疾病發生，避免健康問題導致的工作效率下降，控制醫保成本的逐年增長。

目前，國內企業對于員工健康的投入主要有兩個方面，一是體檢，二是保險。如果可以拿出部分企業預算，投入到健康促進當中，重大疾病發病率可以下降，醫保成本可以節省，員工士氣也可以得到極大提升。

員工大部分時間是在工作場所，企業樓宇其實是員工健康教育和健康促進的最佳場所。企業員工少則數十個，多則上萬個，健康教育如何覆蓋他們，讓他們動起來，是很大的難題。主要做法應該包括兩個要點，一是改變員工意識，讓他們看到運動的意義、營養的意義以及心理狀態緩解的意義。二是激勵，包括物質和精神層面，如建立禮品積分商城，員工運動積累可以兌換禮品等。

需要多股支持力量

趙丹丹：

健康管理的可持續發展需要建立長效的配套機制。

首先是考核機制。慢性病管理是健康管理的早期形式和重要組成。經過多年發展，上海市慢性病管理和考核系統已經非常完整，但在考核過程當中也面臨問題，即考核內容和指標非常多、非常細。由于考核結果是拿指標說話的，所以全科醫生在基層工作時多是圍繞指標在干活。全科醫生需要填很多資料、聯系很多簽約對象，工作量非常繁重。有人說“指標越細越不會作假”，其實不然。考核應該“以病人為中心”，看看醫生到底能吸附多少病人、簽約多少病人，而不是單純地把指標細化。

再延伸一下，建立以病人為主的考核機制后，在慢病管理、健康管理的過程中，應引入社會資本和社會力量。政府作為購買方，來購買社會服務，只要符合條件，就可以進入行業，進而充分發揮社會機構的高效率。

其次，是雙向轉診機制。在上海市，居民生病后首診往往不是社區，因為不相信社區的能力。健康管理也是同樣的道理，如果缺乏完善的雙向轉診機制、明確的機構功能定位和能力保障，人們恐怕不會安心將健康交給家門口的社區醫療衛生機構。

此外，還有激勵機制。目前，大部分的社區衛生服務中心仍然實行“收支兩條線”，最大的好處在于祛除了社區機構的逐利機制，但是伴隨著“大鍋飯”思想的滋生。激勵機制做不好，醫生的積極性很受影響。上海市長寧區將家庭醫生簽約服務費作為全科醫生績效工資外收入，全科醫生簽約病人越多、服務質量越好收入就越多，對于慢性病管理、健康管理都起到很好的保障作用。

胡善聯：

健康管理的內容非常廣闊，這個過程中一定要有一個工具，能夠把所有的信息都記錄下來，比如電子信息系統。同時，既然要做健康管理，最重要的還是健康結果，比如慢性病管理中常用的規范化管理率。在醫療服務中，過去強調經濟建設，現在強調品質提升，健康結果的評估也應將重點放在服務質量上面。

羅俊卿：

中醫藥是健康管理不可或缺的一部分。中醫就是通過研究人體自身的免疫調節來達到健康的平衡狀態，正契合健康管理的目的。在美國、英國等國家，中醫尤其是針灸技術在被逐漸認可之后受到了很大的重視，甚至被納入當地的醫保支付范圍。在中國，發展中醫藥推動健康管理，非常有前途。但是，如何將中西醫有機地結合起來，真正落地在健康管理上還需要進一步探討。

蔡江南：

健康管理真要落地需要好幾股力量。政府的角色非常重要，包括在資金上、在政策上，如何制定市場準入門檻將對業界產生極大影響。醫學、康復、管理等專業人才力量，也是基礎的支撐。商業力量同樣重要，可以刺激健康管理服務市場的活力，提高產業的可持續性。技術力量對于健康管理來說，可能是革命性的動力。

未來，期待整合政府的力量、專業的力量、商業的力量、技術的力量以及社會公益的力量，共同推動健康管理事業的發展。