不同臨床表現對糖尿病合并非糖尿病腎病的預測價值

楊愛華，張小云

(杭州市蕭山區第一人民醫院 腎內科，浙江 杭州 311200)

隨著Ⅱ型糖尿病發病率的逐年提高，糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)作為糖尿病的嚴重并發癥也逐步成為我國最常見的繼發性腎臟疾病[1]。2007年K/DOQI糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南中提出了糖尿病腎小球病(diabetic glomerulopathy，DG)的概念，即經過腎活檢后病理學明確為糖尿病腎臟損害的糖尿病腎病[2]。之后研究表明Ⅱ型糖尿病患者出現的腎功能損害的病例特征大部分符合DG，還有一部分患者是非糖尿病腎病(non-diabetic renal disease，DNRD)特征，其中以膜性腎病(membranous nephropathy，MN)檢出率最高[3]。然而以糖尿病合并膜性腎病為代表的Ⅱ型糖尿病患者合并非糖尿病腎病的一般資料、病例特征、臨床表現等方面都同以糖尿病腎小球病為代表的糖尿病腎病有明顯的區別，因此通過對比兩者的區別可以一定程度上避免不必要的腎組織活檢等檢查。本文對73例疑似糖尿病合并非糖尿病腎病患者的臨床表現特點進行分析，旨在探討不同臨床表現對糖尿病合并非糖尿病腎病的預測價值

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月—2017年4月在我院接受檢查的疑似糖尿病合并非糖尿病腎病患者73例，其中男42例、女31例，年齡45～72歲，平均63.2±4.7歲；根據腎活檢結果分為糖尿病腎病(DN)組和糖尿病合并非糖尿病腎病(DNRD)組，均符合WHO推薦的糖尿病診斷標準，并知情同意，排除在糖尿病確診之前診斷出腎病、Ⅰ型糖尿病患者及臨床上懷疑合并有其他腎病。本次研究通過醫院倫理委員會審批。

1.2 腎活檢方法[4]在B超定位下經皮腎穿刺活檢技術，腎活檢標本進行PASM、HE、PAS以及Masson染色、常規熒光染色，并進行光鏡檢查和電鏡檢查。

1.3 觀察指標[5]患者入院后按要求填寫一般資料調查表，主要包括性別、年齡、糖尿病病程，檢測患者血肌酐、腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)、24h尿蛋白定量；統計患者臨床癥狀表現，主要包括：血尿、蛋白尿、高血壓、脂代謝紊亂、腎損傷、糖尿病視網膜病變。腎小球濾過率計算公式及正常范圍： eGFR(mL/min1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)；eGFR屬于估算值，正常范圍為80～120 mL/min1.73m2。

1.4 臨床表現診斷標準[6]血尿：尿紅細胞計數>3個/HPF；蛋白尿：24小時尿蛋白定量>150mg/24h；高血壓：收縮壓≥140mmHg或者舒張壓≥90mmHg；脂代謝紊亂：總膽固醇>6.25mmol/L或者甘油三酯>2.25mmol/L；腎損傷：eGFR<60 mL/min1.73m2。

1.5 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件處理數據；計量結果比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，有統計學意義的相關因素采用ROC曲線分析；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 DN組患者45例，DNRD組患者28例，2組患者在性別、年齡、糖尿病病程、血肌酐、腎小球濾過率等方面差異并無統計學意義(P>0.05)；DN組患者24h尿蛋白定量低于NDRD組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 患者臨床表現比較 兩組患者在高血壓、脂代謝紊亂、腎損傷方面的差異無統計學意義(P>0.05)，在血尿、蛋白尿、糖尿病視網膜病變方面的差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床表現比較[n(%)]

2.3 相關因素ROC曲線分析 糖尿病病程和是否伴隨糖尿病視網膜病變對于NDRD預測價值最高(P<0.01)，血尿、24小時尿蛋白量、eGFR均對于NDRD具有一定的預測價值(P<0.05)；腎損傷對于NDRD無預測價值(P>0.05)，見表3。

表3 相關因素ROC曲線分析

3 討論

糖尿病是一種由多種因素導致的代謝疾病，高血糖是糖尿病最重要的臨床特征[7]。由于代謝功能的紊亂，糖尿病常常伴隨著各種各樣的并發癥，是目前已知并發癥數量最多的疾病，并發腎臟損傷就是其中一種重要的并發癥[8]。糖尿病導致的腎臟損傷多種多樣，常見有以糖尿病腎小球病為代表的糖尿病腎病，但諸多臨床研究發現，糖尿病導致的腎臟損傷并非完全相同，很大一部分糖尿病患者并發的腎損傷都具有很強的異質性[9-11]。隨著腎臟活檢技術的應用，我們發現糖尿病患者出現腎臟損傷癥狀時，除了糖尿病腎病(DN)之外還有很大一部分患者是糖尿病合并非糖尿病腎病(NDRD),這也意味著僅靠臨床表現來判斷很容易將NDRD誤判為DN，而NDRD與DN的診斷治療以及預后具有很大的差異，因此如何更加簡單準確的鑒別兩種疾病意義重大。

有研究發現，NDRD患者的糖尿病病程往往遠遠短于DN患者[12]，而本次研究中兩組患者的糖尿病病程差異并不具有統計學意義。原因可能是糖尿病經常隱匿經過，其病程判斷往往不夠準確，就本次研究而言，患者在確診腎損傷時往往才發現糖尿病，因此糖尿病病程在作為診斷依據時并不可靠。在本次研究中，DN組24h尿蛋白定量顯著低于NDRD組，說明24 h尿蛋白定量可以一定程度上顯示兩種疾病的區別，原因可能是，兩種疾病的發病機制不同導致除了腎臟對蛋白質的濾過和重吸收程度產生了差異，但有研究認為DN患者糖尿病達到晚期時，患者的24 h尿蛋白定量會明顯增高，因此24 h尿蛋白定量對于兩種疾病的判斷還需要考慮糖尿病程，并不十分準確方便[13]。

在本次研究中，兩組患者血尿、蛋白尿和視網膜病變情況差異均有統計學意義。研究顯示在糖尿病中蛋白尿的出現頻率比較高，但是血尿較為少見[14]。本次研究中，NDRD組患者出現血尿的例數高于DN組，與上述觀點不謀而合，因此我們認為糖尿病患者出現血尿時應該考慮其合并非糖尿病腎病的可能性；此外有研究發現糖尿病腎病患者出現糖尿病視網膜病變的幾率高達90%以上，而合并非糖尿病腎病的患者出現糖尿病視網膜病變的幾率低于30%，這與本次研究中的兩組患者視網膜病變患者數量結果一致[15]。因此結合前文各指標分析和本次研究的ROC曲線分析，我們發現血尿、是否伴有糖尿病視網膜病變、eGFR三種指標在預測NDRD時具有一定意義，其中eGFR>60mL/min1.73m2時建議患者做進一步檢查。由于前文提到糖尿病病程的判斷并不可靠，因此雖然糖尿病病程在ROC分析中也顯示有較高的預測意義，但是我們不將此指標作為預測NDRD的有效指標。

綜上所述，NDRD與DN雖然存在表現相似的臨床癥狀，但是血尿、是否伴有糖尿病視網膜病變、eGFR對于預測NDRD具有較高的參考價值。