輸尿管鞘配合半硬性及軟性輸尿管鏡治療大于2 cm及鹿角形腎結石療效分析

袁利榮，蘭建宏，董峻峰，張承廣，魯來興，阮 磊，王 程，谷陳斌

(杭州市余杭區第二人民醫院 泌尿外科，浙江 杭州 311121)

逆行軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術已成為腎結石安全有效的治療方式之一[1]，但軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術在結石負荷過大患者的治療中存在碎石時間過長、易發生尿源性膿毒血癥、軟性輸尿管鏡使用成本高的缺點。本研究采用直徑600 μm的鈥激光粗光纖的半硬性輸尿管鏡配合軟性輸尿管鏡通過輸尿管鞘(UAS)行高功率鈥激光碎石治療直徑>2 cm腎結石患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2014年7月—2016年8月在杭州市余杭區第二人民醫院治療的單一腎結石患者22 例(包括鹿角形腎結石患者5 例)。納入標準為結石直徑>2 cm單一及鹿角形腎結石患者，無手術禁忌，采用半硬性輸尿管鏡探查輸尿管時能觸及結石。入選患者按結石最長直徑分成2～3 cm和>3 cm組，其中，結石最大直徑2～3 cm組共15 例，男6 例，女9 例；年齡36～74 歲，平均43.9±12.6 歲；泌尿系CT平掃結石CT值為701.21±362.42 HU；合并輕度腎積水10 例，中度腎積水5 例；3例曾行體外沖擊波碎石術(ESWL)治療失敗，4例患腎曾行經皮腎鏡取石術(PCNL)；術前2 例血肌酐超過正常范圍上限，2例因置輸尿管鞘失敗放置輸尿管內支架1周后手術，1 例因發熱預置輸尿管支架內引流并抗炎補液2周后手術。結石最大直徑>3 cm組共7例，男4例，女3例；年齡39～75 歲，平均51.2±13.5 歲；CT值為692.12 ±417.34 HU；合并輕度腎積水6 例，合并原發性血小板減少癥患者1 例，中度腎積水1 例；2 例患腎曾行PCNL；1例因置輸尿管鞘失敗放置輸尿管內支架1周后手術，1 例因發熱預置輸尿管支架內引流并抗炎補液2 周后手術。本研究經醫院倫理委員會批準，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 尿培養陰性患者手術前3 d靜脈用預防性抗生素，尿培養陽性者按藥敏試驗結果使用敏感抗生素治療5～7 d，待復查尿培養轉陰性后再手術。患者均經B超、腹部平片(KUB)+靜脈泌尿系統成像(IVU)檢查及泌尿系CT平掃明確結石大小、CT值及位置。所有患者術前尿白細胞數均小于500 個/μL，術前30 min內靜脈滴注敏感抗生素，手術時間超過3 h者，術中加用抗生素。手術采用硬膜外麻醉或全麻，取截石位。液壓泵灌注，電視監視下采用半硬性輸尿管鏡并插入斑馬導絲，逆行進鏡探查患側輸尿管至腎盂，碰及結石者，留用斑馬導絲，退出半硬性輸尿管鏡。女性患者膀胱內留置14 F雙腔導尿管，男性膀胱內留置6 F輸尿管導管。依據半硬性輸尿管鏡探查輸尿管腔的松緊度，選用UAS大小為14/16 F或12/14 F(配7.5 F半硬性輸尿管鏡)，按性別選取UAS長度(女性用35 cm，男性用40 cm)，沿斑馬導絲插至腎盂輸尿管連接處，并退出斑馬導絲。采用半硬性輸尿管鏡進入UAS，觀察結石后選用600 μm鈥激光碎石，激光碎石功率30 W(1.5 J×20 Hz)，必要時術中換用軟性輸尿管鏡擊碎沖入盞內或鹿角形腎結石盞內腳的石塊，軟鏡采用200 μm光纖, 碎石功率15 W(1.0 J×15 Hz)，輔以套石籃取石，術后患側輸尿管置6 F雙J管。術后第3～5天CT平掃明確碎石效果及雙J管位置。如殘留結石較大者術后1周二期行軟性輸尿管鏡鈥激光碎石取石術，術后1～6周拔除雙J管。

1.3 評估指標 記錄手術時間、術后發熱情況(體溫>38 ℃)、術后住院天數、拔除雙J管時間、一期結石清除率(stone free rate, SFR)。SFR根據術后3個月的CT平掃結果評估，無殘留結石或殘留結石直徑≤3 mm且無臨床癥狀定義為結石已清除。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件分析數據，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者腎結石最大直徑2～3 cm組15 例，其中11 例一期術中換用軟性輸尿管鏡擊碎沖入盞內或鹿角形腎結石盞內腳的石塊，2 例1周后二期行軟性輸尿管鏡鈥激光碎石取石術。腎結石最大直徑>3 cm組7 例，其中1例術中換用軟性輸尿管鏡擊碎沖入盞內或鹿角形腎結石盞內腳的石塊并取石；6例1周后二期行軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術，1 例3周后三期先行半硬性輸尿管鏡下輸尿管石街的碎石取石后，換用軟性輸尿管鏡擊碎并取出腎內的殘留碎石顆粒；1 例術后發生早期尿源性膿毒血癥，經補液抗炎恢復正常。兩組手術時間、一期SFR、術后發熱比例、拔除雙J管時間比較差異均有統計學意義(P<0.05)，結石CT 值、一期術后住院天數比較差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。術后隨訪3～24個月，未發現長期并發癥。

表1 兩組患者相關指標比較

3 討論

軟性輸尿管鏡術對腎臟解剖或位置異常(如腎盞憩室結石、多囊腎、重復腎、馬蹄腎、髓質海綿腎等)和特殊人群(如合并出血性體質、過度肥胖、兒童等)腎結石的治療效果往往比體外沖擊波碎石術、經皮腎鏡取石術有顯著優越性[2]。但軟性輸尿管鏡術后易形成石街，需將結石粉末化以利于排出，且軟性輸尿管鏡所用鈥激光光纖較細，碎石效率較低，故逆行軟性輸尿管鏡碎石術主要用于治療直徑<2 cm的腎結石[3]。對于直徑≥2 cm的腎盂結石，文獻報道及美國泌尿外科學會(AUA)指南傾向于首選經皮腎鏡手術，但近年隨著軟性輸尿管鏡的改進和多種碎石工具的成熟，輸尿管鏡已可處理更大負荷的結石。楊嗣星等[4]治療2～3 cm腎結石患者時，采用半硬性輸尿管裸鏡下高功率碎石(直徑600 μm的粗光纖)，雖然提高了碎石效率，但未解決灌注液回流所致的腎盂內高壓，會引起尿源性膿毒癥、出血、尿外滲甚至腎破裂的風險[5]。

為使碎石效率提高的同時又解決灌注液回流問題，本研究先采用半硬性輸尿管鏡經輸尿管鞘進行高功率鈥激光碎石(鈥激光光纖直徑600 μm，碎石功率30 W)，術中換用軟性輸尿管鏡擊碎沖入腎下盞的結石，或套石移位后碎石，治療直徑>2 cm及鹿角形腎結石。Mursi等[6]報道，軟鏡處理腎結石一次成功率為53%。但Takazawa等[7]使用軟性輸尿管鏡處理腎結石發現結石直徑在2～4 cm的SFR為100%，腎結石大于>4 cm的SFR為67%，半硬性輸尿管鏡碎石SFR與結石直徑、結石數量、結石位置及是否合并感染有顯著相關性。本研究顯示，結石最大直徑2～3 cm組與結石最大直徑>3 cm組在手術時間、一期清石率、術后發熱比例及術后拔除雙J管時間比較差異有統計學意義。

在術中操作過程中，建議可盡量從結石的外側邊緣開始碎石以減少激光能量對結石的推動作用；術中患者取頭高腳低健側臥位以可防止碎石沖入盞內且利于石屑沿輸尿管鞘流出體外；盡可能降低術中灌注液壓力可避免腎盂壓過高也可防止使結石移位；對于結石負荷較大患者，術前預置雙J管時可放置較大號輸尿管鞘以增加半硬性輸尿管鏡的可擺動性；腎積水嚴重的患者可借助套石藍套石移位、網籃攔截或者軟性輸尿管鏡下碎石。

綜上所述，對比結石最大直徑>3 cm患者，輸尿管鞘配合半硬性及軟性輸尿管鏡治療結石最大直徑2～3 cm患者的手術時間短，一期清石率高，拔除雙J管時間短，術后發熱比例低。