49例兒童煙霧病手術(shù)療效分析

李 牧， 楊 波， 李紅偉， 李東鵬， 孫 向， 仇宇寧， 樊 昊

煙霧病(MMD)是一種較為少見(jiàn)的腦血管疾病，其特征病變?yōu)殡p側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端以及大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈起始部?jī)?nèi)膜緩慢進(jìn)行性增厚，管腔逐漸變窄，重至閉塞，從而導(dǎo)致腦底穿動(dòng)脈代償性擴(kuò)張，煙霧病首次由日本學(xué)者Takeuchi和Shimizu在1957年報(bào)道為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈增生不良。日本的流行病學(xué)研究，煙霧病的年發(fā)病率為3～6/100萬(wàn)，有兩個(gè)發(fā)病高峰，5～9歲之間的第一高峰;40～45歲之間為第2個(gè)高峰，男女比例約為1.8∶1[1,2]。兒童以缺血型多見(jiàn)，臨床上常以肢體無(wú)力、失語(yǔ)、智能減退、癲癇發(fā)作、不自主運(yùn)動(dòng)與精神癥狀等為首發(fā)癥狀，但臨床表現(xiàn)各異，極易誤診。頭部增強(qiáng)CT及MRI、DSA是診斷MMD的輔助檢查手段，DSA也作為診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然因其病因不明，還沒(méi)有根治性的治療方法， 但外科手術(shù)對(duì)改善MMD患者腦缺血的作用是肯定的[3,4]。 作者回顧性分析了2014年8月-2017年8月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)治療的49例煙霧病患兒的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)兒童MMD患者手術(shù)前的臨床表現(xiàn)、手術(shù)療效進(jìn)行了分析討論。

1 臨床資料及研究方法

1.1 一般資料 男27例，女22例，年齡2～16歲，平均年齡(9.0±4.1)歲( 見(jiàn)表1)。所有患者術(shù)前均經(jīng)MRI檢查示：47例腦梗死，2例腦出血。所有納入研究的患者均經(jīng)術(shù)前DSA確診為MMD。入組患者14例行直接血管重建術(shù)，16例行多點(diǎn)鉆孔術(shù)，19例行EDAS。1例患者同時(shí)行多點(diǎn)鉆孔術(shù)+EDAS。通過(guò)電話、門(mén)診或住院復(fù)查隨訪觀察，并排除隨訪時(shí)間少于6 m及失訪患者。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 參照日本1996年厚生省診斷指南[5]。全部病例均表現(xiàn)為不明原因的雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦前或大腦中動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞， 并伴有腦底穿通動(dòng)脈或腦表面毛細(xì)血管的擴(kuò)張， 即煙霧狀血管的形成。排除合并有地中海貧血、Down 綜合征及全身免疫系統(tǒng)疾病的患者。

1.3 方法 直接血管重建術(shù)的手術(shù)方式為STA-MCA(顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)+顳肌貼敷術(shù)+硬膜翻轉(zhuǎn)術(shù));間接血管重建術(shù)的手術(shù)方式又分為多點(diǎn)鉆孔術(shù)和EDAS(腦硬膜顳淺動(dòng)脈融通術(shù))。STA-MCA:沿患側(cè)顳淺動(dòng)脈頂支走行切開(kāi)頭皮，暴露并游離顳淺動(dòng)脈頂支8～10 cm，并把游離的顳淺動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端離斷備用。T形切開(kāi)顳肌筋膜及顳肌，暴露顱骨，銑下骨瓣，硬膜四周懸吊，剪開(kāi)硬腦膜，選擇一受體血管，并臨時(shí)阻斷。將游離的顳淺動(dòng)脈頂支與受體血管端側(cè)吻合。松開(kāi)臨時(shí)阻斷夾，確認(rèn)血流通暢，嚴(yán)密止血，骨瓣復(fù)位固定，逐層縫合。多點(diǎn)鉆孔術(shù)：全麻后，仰臥位，額顳發(fā)際內(nèi)倒“？”形切口，切口設(shè)計(jì)保護(hù)顳淺動(dòng)脈，消毒鋪巾，常規(guī)開(kāi)顱，皮瓣翻向面部，顯露顱骨，均勻分散鉆孔14個(gè)，分別熱灼硬膜并“+”字切開(kāi)硬膜保持蛛網(wǎng)膜完整，依次嚴(yán)密縫合各層組織，無(wú)菌敷料包扎。EDAS：在全身麻醉下，游離出約長(zhǎng)6 cm寬1 cm的顳淺動(dòng)脈筋膜條，分開(kāi)顳肌做3 cm×8 cm 游離骨瓣，切除1 cm×6 cm 硬膜，將帶顳淺動(dòng)脈的筋膜條貼敷在蛛網(wǎng)膜表面，邊緣縫合于硬膜，還納骨瓣，關(guān)閉切口(見(jiàn)圖1A～圖1C)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 改良Rankin 評(píng)分[6](mRs) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床癥狀改善情況，具體為：(0)無(wú)癥狀；(1)盡管有癥狀，但無(wú)明顯功能缺失，能完成所有經(jīng)常從事的活動(dòng)；(2)輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)而不需幫助；(3)中度殘障，需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助；(4)重度殘障，離開(kāi)他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；(5)嚴(yán)重殘障，臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護(hù)理和照顧。評(píng)估時(shí)間點(diǎn):術(shù)前1 d、術(shù)后6 m。

2 結(jié) 果

49例患者中2例失訪，其余47例平均隨訪時(shí)間(28.2±7.5) m，全部47例患者手術(shù)無(wú)并發(fā)癥及死亡病例發(fā)生。所有病例中，14例行STA-MCA，16例行多點(diǎn)鉆孔術(shù)，19例行EDAS,78.7%的患兒可以改善腦部血流狀況。

表1 47例煙霧病患者的一般情況

2.1 3組術(shù)前與術(shù)后6 m評(píng)分比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，3組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

2.2 比較3組手術(shù)前1 d、手術(shù)后6 m的mRS 評(píng)分，術(shù)前兩兩間比較P值采用單因素ANOVA分析。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

2.3 經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的患兒隨訪好轉(zhuǎn)率達(dá)到74.5%。直接組術(shù)后好轉(zhuǎn)率明顯高于間接組，經(jīng)過(guò)卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，P=0.041<0.05(見(jiàn)表4)。

表2 3組患者手術(shù)前1 d 與術(shù)后6 m Wilcoxon秩和檢驗(yàn)

表3 3組患者手術(shù)前1 d與術(shù)后6 m mRS評(píng)分

術(shù)前A、B比較P=0.881>0.05，A、C比較P=0.433>0.05，B、C比較P=0.333>0.05；術(shù)后A、B比較P=0.015<0.05，A、C比較P=0.0.037<0.05，B、C比較P=0.420>0.05

表4 直接與間接手術(shù)的改善情況

圖1A 箭頭示搭橋術(shù)前顳淺動(dòng)脈，搭橋前煙霧狀血管明顯

圖1B 箭頭示搭橋6 m后顳淺動(dòng)脈搭在大腦中動(dòng)脈M4段，血管代償明顯，煙霧狀血管明顯減少

圖1C 箭頭示術(shù)中搭橋血管，術(shù)中推注吲哚菁綠后血管顯影情況，搭橋血管暢通

3 討 論

近年隨著影像學(xué)發(fā)展，兒童煙霧病的發(fā)病率逐漸增高，已成為兒童腦卒中最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素之一。兒童煙霧病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程需要很多年，其可延續(xù)到成年，單側(cè)病變可發(fā)展為雙側(cè)病變。對(duì)于兒童煙霧病，早診斷與早治療是關(guān)鍵，但由于患兒缺乏自我描述能力，給診斷造成相當(dāng)大的困難。因此，研究?jī)和療熿F病的發(fā)病機(jī)制，開(kāi)發(fā)客觀的診斷方法顯得尤為重要。兒童患者主要以缺血性癥狀為主，本組缺血型患者以腦梗死最常見(jiàn)，其次是TIA發(fā)作。對(duì)于MMD的治療，有藥物治療及手術(shù)治療兩種手段，目的在于保持腦血流灌注的有效性及改善神經(jīng)系統(tǒng)功能。藥物包括鈣離子拮抗劑、阿司匹林、激素、甘露醇等，雖然臨床均有應(yīng)用，但循證醫(yī)學(xué)表明，這類(lèi)藥物對(duì)MMD都沒(méi)有確切的治療效果，只能一定程度的改善癥狀[7]。早期臨床研究表明，保守治療的兒科患者的智力結(jié)果較差(即沒(méi)有手術(shù)治療效果好)[8]。

手術(shù)仍然是大部分醫(yī)生公認(rèn)的治療MMD的主要方法。外科治療的目的是依靠外科手術(shù)建立顱外向顱內(nèi)代償側(cè)支循環(huán)，阻止和延緩腦缺血對(duì)腦組織的損傷[9]。煙霧病的治療理念是讓顱外的血管系統(tǒng)向顱內(nèi)的血管系統(tǒng)過(guò)渡，支持大腦的缺血癥狀，通過(guò)旁路手術(shù)可以改善疾病的自然病理生理過(guò)程[10,11]。本研究患者中，手術(shù)治療的總體有效率為78.7%，外科手術(shù)是目前兒童煙霧病的有效治療手段，主要包括直接血管重建術(shù)(血管搭橋術(shù))、間接血管重建術(shù)和聯(lián)合血管重建術(shù)。但國(guó)內(nèi)外并無(wú)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明哪一種手術(shù)方式具有更好的手術(shù)效果。有研究發(fā)現(xiàn)[12]，術(shù)前發(fā)生腦梗死的煙霧病患者中大約36%<3歲。當(dāng)患兒發(fā)生腦梗死時(shí)，從首次發(fā)生腦梗死至腦梗死體積進(jìn)一步增大或在新的部位再發(fā)腦梗死的平均時(shí)間<3 m。另有研究認(rèn)為，煙霧病患兒術(shù)前發(fā)生腦梗死會(huì)導(dǎo)致患兒預(yù)后差及智力損害正確診斷并及時(shí)手術(shù)干預(yù)對(duì)兒童煙霧病患者的預(yù)后至關(guān)重要，其病情進(jìn)展迅速不允許手術(shù)拖延。所以，要及早對(duì)煙霧病患兒病情進(jìn)行評(píng)估并作出相應(yīng)的治療計(jì)劃。Kur[13]等人發(fā)現(xiàn)兒科患者的腦血流量(CBF)低于年齡匹配的對(duì)照組，手術(shù)之后，患者CBF會(huì)不同程度的增加。同時(shí)，在兒科患者中，TIA的發(fā)生率在手術(shù)后迅速下降，甚至消失。此外，兒科患者很少在手術(shù)后進(jìn)一步發(fā)展為缺血性腦卒中[14]。

本研究中癥狀表現(xiàn)為T(mén)IA患者術(shù)后均有好轉(zhuǎn)，且直接組恢復(fù)效果較好。本研究中兩種手術(shù)方式均能改善缺血型煙霧病患兒的癥狀，改善患兒的生存質(zhì)量，但直接血管重建術(shù)組較間接血管重建術(shù)組改善患兒癥狀更為明顯，mRS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但由于本研究搭橋患者年紀(jì)較小，血管較細(xì)，血管脆性較高，手術(shù)搭橋困難，需要術(shù)者有較高的水平，及手術(shù)設(shè)備的精密性[15]。目前關(guān)于對(duì)不同手術(shù)方式治療兒童患者研究表明，直接血管重建手術(shù)可以在短期內(nèi)使得煙霧病患兒獲得臨床癥狀的緩解，但直接血管重建手術(shù)后患者需要細(xì)心護(hù)理，因?yàn)樾g(shù)后腦血流動(dòng)力學(xué)的顯著變化可能會(huì)導(dǎo)致高灌注綜合征，尤其是術(shù)前重度缺血患者相比直接血管重建術(shù)，間接血管重建術(shù)的手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)難度低，手術(shù)并發(fā)癥少，但患者癥狀緩解較慢。有報(bào)告[16]患者接受STA-MCA術(shù)后最早4 d 即有癥狀改善，我們也有術(shù)后1 w 癥狀改善的病例，我們最早經(jīng)DSA證實(shí)顱內(nèi)外重建成功的病例是在術(shù)后1 m。

CTP灌注成像能夠直觀形象地顯示煙霧病患者腦血流灌注及血流動(dòng)力學(xué)情況，可評(píng)價(jià)煙霧病患者側(cè)支循環(huán)的形成，對(duì)臨床治療有一定的指導(dǎo)作用,灌注是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的直觀體現(xiàn)，通過(guò)對(duì)灌注圖像及參數(shù)的分析，可以明確MMD患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況[17]。這也將是日后繼續(xù)研究的方向。本研究所有患者術(shù)前術(shù)后均有CTP對(duì)比。且大多數(shù)患者rCBV、rCBF、rMTT均有不同程度的改變。DSA是評(píng)價(jià)手術(shù)療效最客觀的標(biāo)準(zhǔn)，我們所有患者術(shù)后接受了DSA檢查，好轉(zhuǎn)的患者均有顱外向顱內(nèi)供血，且直接血管重建術(shù)顱外段血管向顱內(nèi)供血比較明顯。

我們的結(jié)果表明，直接血管重建術(shù)術(shù)后患者生活質(zhì)量的提高優(yōu)于間接血管重建術(shù)，但由于本研究病例數(shù)量較少，目前尚無(wú)長(zhǎng)期隨訪記錄，而且本研究為回顧性分析，這些都是本研究的不足之處。為進(jìn)一步證實(shí)直接血管重建術(shù)較間接血管重建術(shù)的手術(shù)效果好，仍需多中心、雙盲隨機(jī)對(duì)照、大樣本、長(zhǎng)期跟蹤隨訪的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。