阿壩州3例人感染H7N9禽流感病例溯源調(diào)查分析

姜曉曼， 杜訓(xùn)波，馮 靜， 黃韋唯， 韓德琳

2013年春季我國報(bào)告全球首例人感染H7N9禽流感病例，疫情發(fā)生之初，新發(fā)病例主要集中在江蘇、浙江、廣東等東南沿海及周邊地區(qū)，5年間，病例報(bào)告范圍逐漸擴(kuò)大，報(bào)告病例省份也逐漸由東向西，由沿海向內(nèi)陸蔓延。目前我國處于第5個(gè)流行季。2013年3月以來，截至2017年8月5日，全球共報(bào)告1558例H7N9病例[1]。四川省是我國西南地區(qū)的人口大省，2017年1月25日首次確診首例人感染H7N9禽流感病例[2]。4月19日成都市首次確診首例人感染H7N9禽流感病例，4月27日—4月30日短短4 d內(nèi)同一家省級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告了3例阿壩州人感染H7N9禽流感病例。為有效防止人感染H7N9禽流感疫情進(jìn)一步蔓延，成都市疾病預(yù)防控制中心對(duì)報(bào)告的3例病例開展流行病學(xué)調(diào)查，并積極協(xié)助阿壩州開展溯源調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 流行病學(xué)調(diào)查 根據(jù)《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（2017年第1版）》[3]要求，對(duì)3例病例開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查，通過調(diào)查病例本人和家屬、接診醫(yī)生、查看病例資料、現(xiàn)場(chǎng)查看等方式，調(diào)查病例基本情況、發(fā)病及就診經(jīng)過、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、可疑暴露史、密切接觸者等情況。

1.2 采樣

1.2.1 病例樣本 對(duì)病例采集下呼吸道和血清標(biāo)本。

1.2.2 外環(huán)境樣本 外環(huán)境納入標(biāo)準(zhǔn)：本調(diào)查中人感染H7N9禽流感確診病例發(fā)病前10 d之內(nèi)可能暴露的禽類飼養(yǎng)或交易場(chǎng)所，以及在后續(xù)溯源調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的與病例發(fā)病有關(guān)的禽類飼養(yǎng)、中轉(zhuǎn)或交易場(chǎng)所。樣本種類為，在上述場(chǎng)所根據(jù)實(shí)際情況采集禽類糞便、清洗禽類的污水、籠具表面涂抹樣本、宰殺或擺放禽肉板表面的涂抹樣本或環(huán)境綜合涂抹樣本。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 成都市及四川省CDC分別對(duì)病例標(biāo)本開展流感/禽流感病毒檢測(cè)。成都市CDC對(duì)病例相關(guān)暴露外環(huán)境樣本進(jìn)行檢測(cè)。具體方法為RT-PCR方法。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 2017年4月27日—4月30日，成都市累計(jì)報(bào)告阿壩州3例人感染H7N9禽流感病例，4月27日?qǐng)?bào)告的病例1為阿壩州首發(fā)病例。病例1分布在阿壩州A縣，病例2、病例3均分布在阿壩州B縣；病例1、病例2均為商販，病例3為退休職工。見表1。

表1 3例病例基本情況Table 1 Basic information of 3 patients

2.2 臨床情況 2例病例有基礎(chǔ)疾病。病例1有糖尿病病史，病例3有高血壓病史。3例病例均以發(fā)熱、咳嗽就診，肺部病變加重均出現(xiàn)了急性呼吸窘迫綜合征，CT顯示肺部出現(xiàn)實(shí)變影，均有胸腔積液現(xiàn)象，均為重癥病例。

病例發(fā)病到首次就診時(shí)間間隔為0～3 d，發(fā)病到首次入院時(shí)間間隔為1～9 d，發(fā)病到用奧司他韋時(shí)間為5～9 d，發(fā)病到確診時(shí)間為7～12 d；病例1在發(fā)病后18 d痊愈出院，病例2在發(fā)病后8 d因呼吸系統(tǒng)衰竭死亡，病例3在發(fā)病后14 d因多器官功能衰竭死亡。見表2。

表2 3例病例臨床情況Table 2 Clinical data of 3 patients

2.3 流行病學(xué)調(diào)查 3例病例發(fā)病前10 d之內(nèi)均有活禽市場(chǎng)接觸史，病例1為售賣豆腐商販，病例2為售賣蔬菜商販，病例3為市場(chǎng)消費(fèi)者，且病例2、病例3接觸的為同一市場(chǎng)。3例病例除活禽市場(chǎng)接觸史之外，無其他活禽接觸史，病例之間無流行病學(xué)聯(lián)系，73名密切接觸者10 d醫(yī)學(xué)觀察期內(nèi)均未出現(xiàn)異常癥狀。

2.4 溯源調(diào)查 4月27日，病例1確診，當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心對(duì)病例1所在的阿壩州C市場(chǎng)進(jìn)行環(huán)境采樣，環(huán)境中檢出H7N9陽性，調(diào)查發(fā)現(xiàn)C市場(chǎng)售賣活禽主要來源為成都市E活禽中轉(zhuǎn)站。4月29日成都市在E活禽中轉(zhuǎn)站的雞籠、雞食槽、環(huán)境中發(fā)現(xiàn)H7N9陽性。繼續(xù)對(duì)疫情發(fā)生以來E活禽中轉(zhuǎn)站出售的活禽流向進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)E活禽中轉(zhuǎn)站除流向阿壩州以外，主要流向成都市F市、G市，F(xiàn)市雞販H由E活禽中轉(zhuǎn)站進(jìn)貨至I市場(chǎng)進(jìn)行售賣，在雞販H家雞籠、運(yùn)雞車均發(fā)現(xiàn)了H7N9陽性；并在其活禽流向的I市場(chǎng)雞籠中發(fā)現(xiàn)了H7N9陽性。在G市，對(duì)E中轉(zhuǎn)站流向的J、K、L市場(chǎng)采集環(huán)境綜合涂抹樣本，均檢出H7N9陽性。對(duì)E活禽中轉(zhuǎn)站活禽來源進(jìn)行調(diào)查，E活禽中轉(zhuǎn)站活禽主要來源于我省M市養(yǎng)殖場(chǎng)、M市養(yǎng)殖集團(tuán)。在我市1月常規(guī)檢測(cè)中，發(fā)現(xiàn)我市個(gè)別活禽市場(chǎng)環(huán)境中存在H7N9陽性，其購買活禽也來源于M市養(yǎng)殖集團(tuán)。在對(duì)病例1溯源調(diào)查期間，成都市又報(bào)告了阿壩州病例2、病例3，經(jīng)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病例2為阿壩州D市場(chǎng)的商販，病例3在發(fā)病前10 d之內(nèi)于阿壩州D市場(chǎng)購買商品，當(dāng)?shù)卦诓±┞兜腄市場(chǎng)環(huán)境中檢出H7N9陽性，D市場(chǎng)購買活禽也來源于成都E活禽中轉(zhuǎn)站。見圖1。

2.5 環(huán)境采樣結(jié)果 本次溯源調(diào)查共采集23份樣品，其中糞便樣本2份、籠具表面涂抹樣本12份、環(huán)境綜合涂抹樣本9份。籠具表面涂抹樣本陽性率達(dá)6/12，環(huán)境綜合涂抹樣本陽性率6/9。見表3。

3 討 論

從病例的發(fā)病情況分析，3例病例年齡偏大，發(fā)病病程相似，肺部病變進(jìn)展迅速，發(fā)病到確診時(shí)間為7～12 d，有2例病例發(fā)病到確診時(shí)間高于全國的平均值[4]。3例病例早期癥狀均為發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，病例輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，待病例癥狀進(jìn)展加劇至急性呼吸窘迫綜合征，肺部影像實(shí)變方才明確診斷。在多地臨床實(shí)踐中，均發(fā)現(xiàn)病例早期確診存在較大難度。由于與禽流感病毒親和力更高的禽流感病毒受體位于人類的肺組織，位于人類上呼吸道組織和氣管的人流感病毒受體與禽流感病毒結(jié)合力較弱，因而，人感染H7N9禽流感較季節(jié)性流感更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞[3]。實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)多例早期咽拭子陰性病例后期深部痰檢測(cè)陽性[5]。為了有效地治療病例，在實(shí)踐中建議醫(yī)生發(fā)現(xiàn)無法用常規(guī)病原解釋的發(fā)熱肺病變病例，可嘗試采用神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行治療；在病原篩查時(shí)，以深部痰或肺泡抽吸液作為篩查首選。

圖1 成都市報(bào)阿壩州病例溯源調(diào)查情況Figure 1 Traceability investigation of cases in Aba Prefecture reported by Chengdu

表3 溯源調(diào)查中采集相關(guān)樣品結(jié)果Table 3 Results of samples detected in traceability investigation

研究表明活禽市場(chǎng)是人感染H7N9禽流感病毒的重要來源[6-7]。通過對(duì)3例病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病例感染地也為活禽交易市場(chǎng)。溯源調(diào)查發(fā)現(xiàn)成都市E活禽中轉(zhuǎn)站及下游的活禽市場(chǎng)均存在H7N9病毒污染情況，其活禽來源于M市養(yǎng)殖場(chǎng)、M市養(yǎng)殖集團(tuán)。成都市在2017年1月外環(huán)境監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)活禽市場(chǎng)存在H7N9禽流感病毒陽性情況，其活禽來源與本次疫情來源一致。本次疫情發(fā)生可能是由外地感染禽類進(jìn)入我市禽類養(yǎng)殖批發(fā)中轉(zhuǎn)站，通過雞販將受感染的禽類販賣至省內(nèi)不同的活禽交易市場(chǎng)，病例因暴露在活禽市場(chǎng)而感染致病，其通過接觸污染的活禽市場(chǎng)而感染致病的方式與多地報(bào)告病例感染方式相似[8-11]。針對(duì)其可能的感染環(huán)節(jié)，我市開展了針對(duì)性的防控措施。農(nóng)業(yè)部門牽頭在全市范圍實(shí)施《全國家禽H7N9流感剔除計(jì)劃》[12]，做好禽類H7N9的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)清除家禽養(yǎng)殖、市場(chǎng)流通等重點(diǎn)環(huán)節(jié)中家禽H7N9流感病毒；推進(jìn)禁止活禽交易和宰殺，加強(qiáng)活禽市場(chǎng)的源頭管控。阿壩州當(dāng)?shù)睾臀沂谐菂^(qū)內(nèi)禁止活禽交易，對(duì)沒有條件實(shí)行禁止活禽交易和宰殺的農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)，督促市場(chǎng)開辦方嚴(yán)格落實(shí)“一日一清洗、一周一消毒、一月一休市、過夜零存欄”制度。對(duì)疫情監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的陽性點(diǎn)，除采用關(guān)閉措施以外，進(jìn)行嚴(yán)格的清潔消毒。自2017年5月19日至今，我市及阿壩州當(dāng)?shù)鼐鶡o人感染H7N9禽流感新發(fā)病例報(bào)告。

本次疫情啟示我們?cè)谌烁腥綡7N9禽流感防控工作中，強(qiáng)化疫情源頭控制，積極推進(jìn)“規(guī)模養(yǎng)殖、集中屠宰、冷鏈運(yùn)輸、冰鮮上市”模式顯得尤為重要。