生精細胞形態學檢查聯合血清FSH水平檢測在NOA患者M-TESE中的應用價值

陳偉輝，陳 捷，方小武，韋劍洪，蔡昌明

中山市博愛醫院生殖醫學中心，廣東中山 528403

無精子癥是指連續3次精液及射精后的尿液以3 000×g離心15 min后，沉渣鏡檢未發現精子[1]。無精子癥是男性不育的主要原因，占男性的1%和不育男性的10%～15%，其中非梗阻性無精子癥(NOA)是臨床上最常見也是最棘手的類型[2]。隨著現代醫學的發展，目前睪丸顯微取精術(M-TESE)已廣泛應用于NOA患者配偶的助孕治療[3]。M-TESE術前預測精子獲得成功率的指標較多，包括無創性指標如年齡、睪丸體積、血清卵泡刺激素(FSH)、遺傳學、隱睪癥等，以及有創性指標如組織病理學等，但這些指標的具體作用尚不完全清楚，且存在爭議[4]。本研究旨在通過利用NOA患者精液生精細胞形態學檢查聯合血清FSH水平這一無創性指標，對M-TESE成功率的預測價值進行分析，以期對擬行M-TESE的NOA患者進行準確的評估。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2019年10月至2021年10月在本院生殖醫學中心接受M-TESE的41例NOA患者為研究對象。

1.2方法

1.2.1精液標本采集 按照世界衛生組織第五版《人類精液檢查與處理實驗室手冊》的精液采樣標準，患者通過手淫方式采集精液于專用的采集杯中，一次射精精液體積測量精確至0.1 mL,新鮮標本液化后立即取標本以3 000 r/min離心15 min，沉渣涂片作精液生精細胞形態學檢查。

1.2.2精液生精細胞形態學檢查 采用改良巴氏染色法，參照曹興午等[5]的方法，檢測精液中有無生精細胞，并根據生精細胞的形態和染色特征進行分類。

1.2.3外周血血清FSH水平測定 采用化學發光法測定血清FSH水平，按試劑說明書操作，設備和試劑均購自德國Roche Diagnostics GmbH公司。本院血清FSH參考值范圍：1.27～19.30 mIU/mL。

1.2.4M-TESE 常規消毒皮膚并全身麻醉后，取陰囊正中縱向切口，依次切開皮膚、肉膜及鞘膜，暴露并擠出睪丸、附睪。在手術顯微鏡下，用尖刀片沿睪丸中部橫行切開白膜，用顯微鑷子逐層小心撥開睪丸實質，選取相對粗壯、飽滿的生精小管后置入培養皿，實驗室技術人員使用1 mL注射器針頭劃破、撕碎和分離睪丸組織，在倒置顯微鏡下尋找成熟精子。

1.2.5觀察指標 觀察并記錄患者精液生精細胞形態學檢查結果、血清FSH水平及M-TESE結果。檢出生精細胞的患者作為陽性組，未檢出生精細胞的患者作為陰性組；顯微鏡下找到成熟精子為M-TESE成功，未找到成熟精子為M-TESE未成功。

2 結 果

2.1NOA患者精液生精細胞形態學檢查結果 41例NOA患者中，陽性組18例，占43.9%，其中11例檢出一種生精細胞(精原細胞2例，精母細胞9例)，7例檢出多種生精細胞；陰性組23例，占56.1%。陽性組年齡26～51歲，平均(34.1±6.7)歲，陰性組年齡25～43歲，平均(31.1±4.0)歲，兩組年齡差異無統計學意義(t=1.783，P=0.082)。

2.2陽性組與陰性組血清FSH水平比較 陽性組血清FSH水平為(27.2±14.2)mIU/mL，陰性組血清FSH水平為(39.3±15.0)mIU/mL，兩組血清FSH水平比較，差異有統計學意義(t=2.623，P=0.012)。

2.3NOA患者M-TESE結果 41例患者中，M-TESE成功15例，未成功26例，總成功率為36.6%。陽性組18例患者中M-TESE成功12例，成功率為66.7%；陰性組26例患者中M-TESE成功3例，成功率為13.0%。兩組M-TESE成功率比較，差異有統計學意義(χ2=12.515，P<0.001)。見表1。

表1 不同類型生精細胞患者的M-TESE結果

2.4不同M-TESE結果患者血清FSH水平比較 15例M-TESE成功NOA患者血清FSH水平為(18.1±7.6)mIU/mL，26例M-TESE未成功NOA患者血清FSH水平為(42.9±11.7)mIU/mL，不同M-TESE結果患者血清FSH水平比較，差異有統計學意義(t=7.344，P<0.001)。

2.5不同類型生精細胞患者的FSH水平及M-TESE結果 5例精液中只檢出一種生精細胞的患者，其血清FSH水平處于參考值上限1倍以內，M-TESE獲得成熟精子；6例精液中只檢出一種生精細胞的患者，其血清FSH水平高于參考值上限2倍以上，M-TESE未獲得成熟精子；7例精液中檢出多種生精細胞的患者，其血清FSH水平處于參考值上限1倍以內，均獲得成熟精子。陰性組中3例患者血清FSH水平處于參考值范圍，M-TESE獲得成熟精子；其余20例血清FSH水平高于參考值上限1倍以上，M-TESE未獲得成熟精子。

3 討 論

精子是由精原細胞經過多次分裂及復雜形態變化而成，睪丸是生精細胞發生、增殖、分化和成熟的場所，精液內生精細胞來源于睪丸曲細精管內不同的階段，包括精原細胞、精母細胞(初級和次級精母細胞)、精子細胞。睪丸生精功能主要受下丘腦-垂體-睪丸性腺軸調控，下丘腦分泌促性腺激素釋放激素作用于腦垂體可促進FSH分泌。FSH是一種垂體糖蛋白，其作用主要是促進精母細胞發育成精子細胞和成熟精子[6]。正常情況下,僅有少量生精細胞脫落于曲細精管管腔，隨成熟精子進入精液。當睪丸受到物理、化學、生物等不同有害因素的影響和損傷時，睪丸生精小管出現不同程度的病理變化，生精細胞因為發育受阻而停留在精子發生的某一發育階段，在精液中表現為精子數量、質量的異常和生精細胞的異常脫落，生精細胞脫落的多少和形態反映了睪丸生殖功能損傷程度，是睪丸病理性損傷的一項重要指標[5]。精液中沒有精子稱為無精子癥，包括梗阻性無精子癥(OA)和NOA。NOA患者精液中無成熟的精子，但含有不同類型、不同比例的未成熟生精細胞或支持細胞。

NOA患者雖然存在睪丸生精功能障礙，但睪丸中可能存在局灶性生精小島，M-TESE作為目前最常用的NOA患者精子獲取手段之一，其優點在于在顯微鏡下可直接觀察曲細精管管徑的大小及透明度，有助于提高其精子獲得成功率[7]。雖然M-TESE比傳統睪丸取精術(TESE)的精子獲得成功率更高，但也僅為50%左右，而且M-TESE需要切開睪丸，創傷大，易導致瘢痕粘連等[8]。因此，在術前對NOA患者精子獲得成功率進行有效評估具有重要的臨床意義。

NOA患者存在睪丸發育不良、生精細胞發育不良和纖維組織化等病理改變，生精小管上皮受損和支持細胞被破壞，血清FSH升高可與支持細胞-生精小管嵌合體(血-睪屏障的組成部分)受損程度呈正比，從而導致NOA。WANG等[9]研究發現，唯支持細胞綜合征患者血清FSH水平明顯高于低精子發生、成熟阻滯患者血清FSH水平；袁長巍等[10]研究結果也顯示，精液生精細胞缺乏型NOA患者血清FSH水平高于生精細胞存在型NOA患者。本研究結果顯示，陽性組血清FSH水平低于陰性組血清FSH水平(P=0.012)，結果與前述研究結果一致，提示陰性組患者的睪丸受損程度比陽性組患者大，M-TESE成功率也較低。有文獻報道，血清FSH水平可以反映生精小管內各級生精細胞的分化和發育水平，是控制睪丸生精功能的重要內分泌因子[11]。雖然有學者認為高FSH不能預測NOA的精子獲取率[12]，但多中心研究證實FSH是預測睪丸生精功能的重要指標[9-11]。本研究中M-TESE未成功患者血清FSH水平明顯高于M-TESE成功患者(P<0.001)，也提示血清FSH水平對M-TESE有一定的預測作用。

國外有研究顯示，NOA患者M-TESE成功率為40%～65%[13]，而國內為36.0%～44.4%[3,14]，本研究M-TESE總成功率為36.6%，與國內研究結果一致，但低于國外的M-TESE成功率，原因可能為本研究的多數患者是經門診睪丸取精術后鏡檢未見精子，然后才嘗試行M-TESE。睪丸病理學作為預測睪丸成功取精的最佳指標，與精子獲得成功率顯著相關。AMER等[15]研究了1 395例NOA患者睪丸病理檢查結果，結果顯示，生精功能低下患者占100.0%，精原細胞停滯患者占60.8%,初、次級精母細胞停滯患者分別占25.5%和27.9%，唯支持細胞綜合征患者占29.6%；RAHEEM等[16]和GHALAYINI等[17]研究結果均顯示，生精功能低下患者的精子獲得成功率為81.0%～100.0%，生精成熟障礙患者精子獲得成功率為36.4%～75.0%，唯支持細胞綜合征患者精子獲得成功率為22.5%～41.0%。本研究41例NOA患者中，生精功能低下者M-TESE成功率為100.0%，精原細胞停滯者M-TESE成功率為50.0%，精母細胞停滯者M-TESE成功率為44.4%，未檢出生精細胞者M-TESE成功率為13.0%，與前述報道基本一致。本研究結果中陰性組成功率較低，陽性組成功率高，可能原因：陰性組睪丸受損程度比較嚴重，睪丸曲細精管嚴重玻璃樣變，直徑變小，支持細胞、間質細胞減少，生精細胞部分或完全萎縮，生精細胞明顯減少，甚至無生精細胞；而陽性組睪丸受損程度較輕，多表現為部分生精細胞減少、成熟阻滯、局灶性生精障礙和混合型。本研究結果提示，精液中未檢出生精細胞且血清FSH水平高于參考值上限1倍以上，說明睪丸的生精功能已嚴重損傷，不必行M-TESE；當精液中未檢出生精細胞，但血清FSH水平處于參考值范圍，可嘗試行M-TESE；當精液中檢出生精細胞類型越多、成熟阻滯停留在越晚期階段的患者，M-TESE成功率越高。

綜上所述，生精細胞形態學檢查聯合血清FSH水平檢測作為一種無創檢測手段，可在一定程度上預測M-TESE結果，能夠為臨床工作者對擬行M-TESE的NOA患者進行有效評估，避免無效手術，降低手術風險，提高M-TESE成功率，減少患者的痛苦和經濟負擔。因此，生精細胞形態學檢查和血清FSH水平檢測應該在M-TESE之前常規進行，這對提高對NOA患者的整體診療水平具有重要意義。