乳腺癌術中保留胸上靜脈對術后引流時間影響

杜妍華 李云茜 葛菲 劉洋 杜妍琳 魏晶 鄒天寧 劉德權 王雪芹 陸仙萍 陳文林

【摘要】目的探討乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留胸上靜脈對術后引流時間的影響。方法回顧性分析云南省腫瘤醫院乳腺外科2014年8月至2016年5月病理確診為乳腺癌且行乳房切除加腋窩淋巴結清掃術的198例患者的臨床資料，根據術中是否保留胸上靜脈分為組1（保留胸上靜脈）和組2（切除胸上靜脈），采用Mann-Whitney U檢驗對比分析兩組患者術后引流時間的差異。結果198例患者中，組1和組2各99例，術后引流時間：組1最短為5天，最長為19天，中位天數9天；，組2最短為5天，最長為49天，中位天數10天。Mann-Whitney U檢驗的結果表明兩組患者術后引流時間的差異有統計學意義（p<0.05），且組1術后引流時間較組2縮短。結論乳腺癌腋淋巴結清掃術中保留胸上靜脈可能對縮短術后引流時間有益。

【關鍵詞】乳腺癌 腋窩淋巴結清掃術 胸上靜脈 引流時間

[中圖分類號]R73 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2018）02-004-02

乳房切除加腋窩淋巴結清掃術是乳腺癌外科手術中常用的術式，術后易發生皮下積液、皮瓣壞死、傷口感染、上肢水腫等多種并發癥[1]。一項Meta分析研究顯示[2]，使用負壓引流可以減少皮下積液的發生率。因此術中放置引流管引流術區積液是一項被廣泛采用的措施，以盡可能減少術后皮下積液的發生[3]。但乳腺癌行乳房切除加腋窩淋巴結清掃術的患者，術后引流時間常較長，是困擾醫患的一個共同難題岡。多篇文獻報道[5-7]，長時間的引流不僅會使病人感到不適，而且妨礙輔助治療的開始、增加感染風險、延長住院時間和增加醫療費用。因此明確影響引流時間的因素，并針對性的采取一些預防性措施，對縮短引流時間，盡早開展輔助治療有重要意義。

本研究收集了云南省腫瘤醫院乳腺外科近兩年來病理確診為乳腺癌且行乳房切除加腋窩淋巴結清掃術的198例患者的臨床資料，根據術中是否保留胸上靜脈分為兩組，對比分析兩組患者術后引流時間差異是否有統計學意義，探討乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留胸上靜脈對術后引流時間的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年8月至2016年4月云南省腫瘤醫院乳腺外科病理確診為乳腺癌且行乳房切除加腋窩淋巴結清掃術的病例。納人標準：（1）女性患者；（2）無高血壓、糖尿病、貧血等合并癥；（3）前哨淋巴結活檢陽性；（4）行單側乳房切除加腋窩淋巴結清掃術；（5）術中放置引流管，且引流管無脫落、打折、堵塞等情況，所有患者每24小時更換一次引流盒，同時記錄之前24小時的引流量。滿足上述標準的病例共計198例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

本研究的病例全部采用電刀行乳房切除，手術均在氣管插管全麻下進行。（1）乳房切除：根據腫瘤的部位和大小選擇手術切口，多為橫梭形切口。切開表皮、皮下，游離皮瓣，上至鎖骨下，下至肋弓，內側至胸骨旁，外側至背闊肌前緣。最后將乳腺連同胸大肌筋膜一并切除。（2）腋窩淋巴結清掃：組1：首先分離出胸大小肌外側緣，同時清掃胸肌間淋巴結，于胸小肌上外側緣打開鎖胸筋膜，顯露腋靜脈主干，以胸小肌為標志，沿此靜脈徹底清除腋窩的一、二、三組淋巴結及脂肪組織。腋窩淋巴結清掃過程中，妥善保護腋靜脈在腋區走行于胸小肌內上緣與第一肋外緣之間的屬支，即胸上靜脈；組2：結扎并切斷胸上靜脈，其余操作同組1。清掃完畢，徹底止血，沖洗術野，于腋下及胸骨旁各放置一根乳膠引流管，外接密閉負壓無菌引流盒，兩組放置的引流管及引流盒規格一致。縫合切口，常規消毒，彈力胸帶加壓包扎。

1.2.2 觀察指標和拔管標準

（1）組1和組2術后每天的引流量；

（2）術后24小時的引流量少于20ml（連續兩天，且引流管引流通暢，無皮下積液、積血）時拔除引流管，記錄引流天數。

1.2.3 統計方法

將所統計的資料（患者的姓名、性別、年齡、身體質量指數、病理診斷、手術方式、引流時間及引流量）輸入到EXCEL表格中，用SPSS22.0統計軟件對所整理的數據進行統計學分析。經統計，兩組患者年齡和BMI的數據符合正態分布，故采用兩獨立樣本的t檢驗。引流時間的數據均呈非正態分布，故采用兩獨立樣本的非參數秩和檢驗進行差異性分析，最終獲得統計結果并得出相應結論。

2 結果

198例病例中，組1和組2各99例，一般資料的統計結果見表1，兩組患者一般資料的差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。引流時間（見圖1）：組1最短為5天，最長為19天，中位數為9天；組2最短為5天，最長為49天，中位數為10天。兩組引流時間秩和檢驗的Z=-2.359，p=0.018<0.05，差異有統計學意義，說明兩組間的引流時間存在顯著差異，且組1術后引流時間較組2縮短。引流時間的比較見表2。

3 討論

留置引流管仍是目前乳腺癌術中常采用的一項措施，以減少皮下積液和促進傷口愈合。術后引流管的拔出通常是在24小時的引流液少于20～30ml時[8]，所以引流液越多，引流時間越長。而引流時間延長不僅會增加患者的心理和經濟負擔，而且會增加感染風險和不利于輔助治療的開始。引流液的成因尚不明確，目前針對乳腺癌術后引流時間影響因素的研究認為，患者的年齡、身體質量指數、合并癥（如高血壓、糖尿病）、手術操作及術后管理等因素對術后積液的生成有影響[3，4，9，10]。有文獻報道[4]，高齡、超重或肥胖（BMI≥24Kg/m2）、合并高血壓、糖尿病等可使術后引流液生成增多，是術后引流時間延長的重要影響因素。但年齡、BMI和合并癥等患者自身因素是影響術后引流時間的不可變因素，因此明確手術操作和術后管理對引流時間的影響對縮短術后引流時間的意義更大。而就手術操作來說，文獻指出，術中廣泛的小血管和淋巴管清除、止血不徹底、電刀所致的脂肪液化、血液及淋巴液回流障礙等均可引起術后積液生成增多，延長引流時間。故可通過改進手術操作來減少術后積液的生成，縮短術后引流時間。

胸上靜脈是腋靜脈的一條屬支，第一、二肋間隙前部的靜脈血可經此靜脈回流入腋靜脈。乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中，此靜脈通常被結扎、切斷。而本研究發現，術中若保留此靜脈，術后患者的引流時間普遍較未保留的患者縮短，且引流時間的差異有統計學意義（P<0.05）。這可能是因為術中結扎、切斷胸上靜脈會導致第一、二肋間隙前部的靜脈回流障礙，使術區液體生成增多，引流液增多，引流時間延長。因此保留胸上靜脈的手術操作可能有助于減少引流液的生成，縮短引流時間，可為外科醫生進行乳腺癌腋窩淋巴結清掃提供參考。

參考文獻：

[1]鄭波.乳腺癌改良根治術后常見并發癥原因分析及預防對策[J].中國實用醫藥，2014，9（3）：55-56.

[2]He XD，Guo ZH，Tian JH，Yang KH，Xie XD.Whetherdrainage should be used after surgery for breast？ A systematic review ofrandomized controlled trails.Medical Oncology.2011，28（1）：S22-30.

[3]Thomson DR，Sadideen H，Fumiss D.Wound drainage afteraxillary dissection for caicinoma of the breast[J].cochrane database systrev，2013，（10）：CD002863.

[4]陳少杰，劉煥濤，吳清，等.乳腺癌術后引流時間影響因素臨床研究[J].中國現代普通外科進展，2015，18（17）：536-538.

[5]Gupta R， Pate K， Varshney S， Goddard J， Royle GT.Acomparison of 5-day and 8-day drainage following mastectomy andaxillary clearance.Eur J Surg Oncol 2001，27：26-30.

[6]Dalberg K， Johansson H， Signomklao T， et al.A randomisedstudy of axillary drainage and pectoral fascia preservation aftermastectomy for breast cancer.Europ J Surg Oncol 2004，30：602-609.

[7]Baas-Vrancken Peeters MJ， Kluit AB， Merkus JW， Breslau PJShort versus long-term postoperative drainage of the axilla afteraxillary lymph node dissection.A prospective randomized study.Breast Cancer Research and Treatmnt，2005，93（3）：271-275.

[8]Rajkumar Kottayasamy Seenivasagam，Vikas Gupta，GurpreetSingh.Prevention of seroma formation after axillary dissection.Acomparative randomized clinical trial of three methods[J].The BreastJournal，2013，19（5）：478-484

[9]Srivastava V.S.Basu， and V.K.Shukla， Seroma formation afterbreast cancer surgery： what we have learned in the last two decades[J].journal of Breast Cancer， 2012， 15（4）：373-380.

[10]Zielinski J.Analysis of selected factors influencingseromaformation in breast cancer patients undergoingmastectomy[J].Arch Med Sci，2013，9（1）：86-92.