麝黃膏敷臍聯合中藥口服輔助治療肝硬化腹水的臨床效果

王露 陳英杰 彭立生

摘要 目的：探討麝黃膏敷臍聯合中藥口服輔助治療肝硬化腹水的臨床療效。方法：選取2015年1月至2016年3月在深圳市中醫院住院的肝硬化腹水患者共120例，隨機分為觀察組和對照組，每組60例，對照組予以西醫常規綜合治療（包括限鈉、保肝、利尿等），觀察組在對照組基礎上加用麝黃膏敷臍及口服利水軟肝中藥湯劑。2組療程均為14 d，比較2組患者治療前后中醫癥候積分變化及體質量、腹圍、24 h尿量、門脈血流動力學變化，觀察臨床療效，記錄不良反應。結果：觀察組總有效率83.33%，對照組總有效率65%，觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組中醫癥候積分及體質量、腹圍、24 h尿量改善情況優于對照組（P<0.05）；觀察組治療后門脈血流動力學變化情況與對照組治療后比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：麝黃膏敷臍聯合中藥口服輔助治療肝硬化腹水療效滿意，安全性良好，值得推廣使用。

關鍵詞 肝硬化腹水；麝黃膏；敷臍；臨床研究

Abstract Objective：To observe the effect of the Chinese herbs and Shehuang paste paved on the Umbilicus in the treatment of ascites due to liver cirrhosis. Methods：A total of 120 cases with ascites due to liver cirrhosis were randomly divided into treatment group and control group with 60 cases in each. The control group was given the conventional treatment of western medicine （including sodium restriction， liver protection and diuretic therapy）， and the treatment group was added Shehuang paste applying on the umbilicus combined with Chinese medicine decoction that draining water and softening the liver. The course of treatment last 14 days. And then the TCM symptom scores and changes of clinical signs such as weight， circumference of abdomen， amount of urine for 24 hours and portal hemodynamic were compared between the two groups. The total effective rate and occurrence rate of adverse reactions were also observed in both groups. Results：The total effective rate of the treatment group was 83.33%， and the total effective rate of the control group was 65%， with a significant difference （P<0.05）. The improvement of scores of TCM symptom scores， weight， abdominal circumference and amount of urine for 24 hours in the treatment group were better than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the change of portal hemodynamic after treatment in the treatment group was statistically significant （P<0.05）. Conclusion：The combination of Shehuang paste paved on the umbilicus and Chinese herbal decoction has curative effect and good security， and it is worthy of clinical promotion.

Key Words Ascites due to liver cirrhosis； Shehuang paste； Umbilical application； Clinical research

中圖分類號：R242；R575文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.025

腹水是肝硬化3大并發癥（腹水、肝性腦病、消化道出血）中最常見的一種，也是導致患者入院的常見并發癥，其防治一直是臨床研究的熱點與難點[1-2]。肝硬化患者初次診斷后10年內腹水發生率超過50%，并發腹水的患者，其3年生存率不足50%，難治性腹水1年病死率超過50%[3-4]。又因本病常易并發消化道出血、腹腔感染、電解質紊亂以及肝腎綜合征，療效和預后往往不佳[5-6]。西醫對于本病的治療，主要以保肝及利尿等方法為主，利尿劑雖起效快，但長期單純使用易引起水電解質紊亂、易發生耐藥，且復發率高，因而尚不能從根本上治療本病。隨著對該病認識的深入，中醫藥與現代醫學相結合的治療方案研究已有一些進展[7-8]。在西醫常規治療的基礎上輔以中醫藥治療方法，對于減少利尿劑用量及降低其不良反應具有重要意義。本研究采用麝黃膏敷臍聯合中藥口服輔助西醫常規治療，對肝硬化腹水療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年3月在深圳市中醫院住院的肝硬化腹水患者共120例，采用隨機數字表法分為觀察組及對照組，每組60例。觀察組男48例，女12例；平均年齡（51±10）歲；平均病程（7.3±3.2）個月；乙肝肝硬化54例，酒精性肝硬化6例。對照組男45例，女15例；平均年齡（53±12）歲；平均病程（6.8±3.0）個月；乙肝肝硬化53例，酒精性肝硬化7例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 診斷標準 參照2011年中國中西醫結合學會消化疾病專業委員會制定的《肝硬化腹水的中西醫結合診療共識意見》[9]相關標準判定。

1.3 納入標準 1）符合上述診斷標準；2）年齡18～70歲；3）患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）惡性腫瘤腹水患者；2）合并感染、消化道出血、肝性腦病患者；3）難治性腹水患者；4）合并心血管、中樞神經系統、造血系統等嚴重原發性疾病患者；5）精神病患者；6）因各種原因不能按規定用藥患者。

1.5 脫落與剔除標準 1）病例選擇違反了上述納入及排除標準者；2）納入研究后依從性差，導致無數據或數據不全者；3）服藥過程中出現嚴重不良反應，不能繼續臨床試驗者；4）自動退出試驗者。

1.6 治療方法 對照組予保肝、限鈉、利尿等西醫常規綜合治療。主要護肝藥物為甘草酸二銨或促肝細胞生長素等，根據患者腹水嚴重程度，選用不同劑量的呋塞米片及螺內酯片口服治療；若患者血清白蛋白低于25 g/L，則予以靜脈補充人血白蛋白。根據腹水消退情況利尿劑逐漸減量，直至停藥。療程14 d。觀察組予對照組基礎上加用麝黃膏敷臍及口服中藥湯劑。麝黃膏由田螺1枚（取肉約30 g），麝香1 g、人工牛黃1 g、蔥白、甘遂各10 g共同組成，甘遂加水煮沸與蔥白汁混合后濃縮制成稠膏，麝香、牛黃分別以乙醇回流提取，田螺粉碎去渣，最后將上述諸藥加入稠膏混勻后制成巴布帖，密封低溫保存。中藥口服基本方：黃芪20 g、茯苓15 g、白術15 g、丹參15 g、醋鱉甲20 g（先煎20 min）、莪術20 g、豬苓20 g、澤蘭20 g、白芍15 g、枳殼15 g。辨證加減：舌苔黃膩加茵陳10 g；大便溏伴脾虛者加薏苡仁、山藥各20 g；伴齒齦出血者加牡丹皮、茜草各15 g；伴肝脾血瘀者加郁金、赤芍各15 g；伴肝腎陰虛者加麥冬、生地黃各15 g。上方水煎服，1劑/d，取汁250 mL，分早晚2次溫服，持續用藥14 d后觀察療效。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫癥候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則試行》[10]，對2組受試者治療前后的中醫癥候進行評分，主要包括乏力、納差、腹脹、脅痛、尿少、浮腫6個方面，每一癥狀按輕重程度分為4級：無癥狀為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。總分為0～18分。

1.7.2 體質量、腹圍、24 h尿量 治療期間，每日早晨檢測并記錄2組受試者體質量、腹圍、24 h尿量1次。

1.7.3 血流動力學指標檢測 2組受試者治療前后均于清晨空腹、安靜呼吸時測量門靜脈主干內徑（PVD，cm）、脾門處脾靜脈的內徑（SVD，cm）及其最大血流速度（Vp，cm/s）。由同一人進行操作，各值均測定2次，最后取其平均值。采用公式：門、脾靜脈血流量（PVQ、SVQ，mL/min）[11]=2π×（D/2）×60×Vmean分別計算血管血流量，其中D為血管直徑，Vmean為平均血流速度。

1.7.4 不良反應 記錄2組受試者出現的不良反應。

1.8 療效判定標準 于治療后繼續隨訪3個月，參考2011年中華中醫藥學會脾胃病分會制定的《肝硬化腹水中醫診療規范專家共識意見》[12]相關標準評價臨床療效：腹水、肢體水腫完全消退，超聲提示腹水為陰性，主要癥狀消失，尿量1 200 mL/d以上，并能穩定至少3個月則為臨床控制；腹水及肢體水腫大部分消退，超聲檢查腹水減少50%，癥狀明顯改善，每日尿量大于1 000 mL，為顯效；腹水及肢體水腫有所消退，超聲檢查腹水減少<50%，癥狀略有改善，24 h尿量不足1 000 mL，為有效；癥狀無改善甚或加重，尿量無增加，腹水無消退者，為無效。

1.9 統計學方法 分析使用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s），采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫癥候積分變化 2組在治療前后進行組內比較，中醫癥候積分變化情況均提示差異有統計學意義（P>0.05），治療后優于治療前（P<0.05）；觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 體質量、腹圍、24 h尿量改善情況 2組受試者治療前后體質量、腹圍、24 h尿量的變化差異均有統計學意義（P<0.05）；同時，觀察組治療后優于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 血流動力學變化 對照組治療前后PVD、SVD、PVQ、SVQ變化差異無統計學意義（P>0.05），觀察組治療前后血流動力學變化差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療后優于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 臨床療效 觀察組顯效17例，有效17例，好轉16例，無效10例，總有效率83.33%，對照組顯效9例，有效11例，好轉19例，無效21例，總有效率65%；觀察組療效優于對照組（P<0.05）。

2.5 不良反應 治療期間，觀察組有3例患者出現敷貼部位局部發紅、輕度皮膚瘙癢，無皮膚破潰等。

3 討論

3.1 敷臍療法及口服活血利水中藥方的理論基礎敷臍療法屬于中醫外治法之一，其給藥途徑特殊，具有操作簡便、安全快捷的特點。敷臍的理論基礎為中醫經絡學說。臍，中醫學稱之為“神闕”，為任脈上的重要穴位，任脈為陰脈之海，與督脈相表里，臍又為沖脈、帶脈循行之所，故而神闕可與任督沖帶四脈相連，并通過十二經脈聯系全身，因而敷臍療法可通過刺激神闕穴來調節全身經絡氣血及臟腑功能，從而達到祛邪治病的目的。此外，從現代醫學角度來看，臍部表皮角質層薄弱，且臍下的腹膜擁有豐富的靜脈網，敷臍藥物容易透過薄層皮膚進入到血液循環發揮其治療作用[13]。

肝硬化屬于中醫學“臌脹”的范疇，隸屬中醫古代四大疑難癥（風、癆、鼓、膈）之一。中醫學認為，臌脹的病因病機主要責之于肝、脾、腎受損，繼之氣滯、血瘀、水濕互結而成。正如喻嘉言在《醫門法律·脹病論》所言：“脹病亦不外水裹、氣結、血瘀”。在中醫學里，臌脹的病名最早見于《黃帝內經》之《靈樞·水脹篇》：“臌脹何如？岐伯曰，腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”。可以見到，腹水乃是“臌脹”的突出及主要的證候表現，而腹水的形成，則以氣滯血瘀為本，水停為標。本研究所用的活血利水中藥方劑正對此病機，達到虛實兼顧、標本兼治的效果。方中黃芪健脾益氣，茯苓、白術健脾利水化濕，丹參活血化瘀，醋鱉甲、莪術活血軟肝，澤蘭、豬苓利水，枳殼行氣消脹，白芍柔肝緩急，全方共奏健脾利水、活血軟肝之功。

3.2 麝黃膏主要成分分析 麝黃膏中麝香具有芳香開竅、化瘀散結之功，現代藥理學研究表明其具有擴血管的作用；牛黃性涼，現代研究認為其具有保肝利膽之效；田螺在中醫學中被認為具有很好的清熱利水之功，古代關于其治療腹水的藥話非常多見；甘遂則為峻下逐水之利藥，許多逐水的方劑之中都常用它作為主藥，最廣為人知的如“十棗湯”；方中妙用蔥白，通陽而引藥物直達病所。綜之諸藥，共奏保肝利水之功。

3.3 機理探析 研究結果顯示，觀察組在中醫癥候積分改善、腹水消退及門脈血流動力學改善情況方面，其效果均優于對照組，治療后2組差異均有統計學意義，表明麝黃膏敷臍及口服中藥輔助治療肝硬化腹水療效可觀并值得推廣，現對其機理探析如下。

纖維生成是肝硬化形成過程中的中心環節，它是細胞外基質合成及降解失衡從而過度沉積的結果，隨著纖維生成不斷累積，膠原纖維增生，彼此橋接，逐漸發展成為肝硬化。因此，抗纖維化治療已成為除病因治療外的一項重要治療措施，然而，目前現代醫學尚無特異性的抗肝纖維化藥物，目前許多臨床研究均表明，中醫藥特別是活血、化瘀的方藥，具有良好的治療效果，且無明顯不良反應，具有很大優勢。本研究所用敷臍方及口服中藥方中均包含大量活血化瘀藥物，正好針對肝硬化這一病理機制，因而能收獲較好的療效。

現代醫學認為，門脈高壓是肝硬化腹水形成的主要機制，因而，降低門脈壓力是治療的重要切入點，門脈壓力（PVP）與門脈血流量、門脈及其側支的阻力（R）成正比，引起門脈高壓的起始因素是門脈血流阻力增高，門脈血流量增加是維持和加劇門脈高壓的重要因素[14-15]。可以推見，先是門脈血流阻力增加，血流量加大，其后則出現門脈壓力升高。在本次研究中，門脈血流動力學變化情況提示治療后觀察組的門脈內徑縮小、血流量減少，提示麝黃膏敷臍及口服中藥能有效減低門脈壓力，這一效果可能與敷臍及口服藥物具有活血化瘀的功效相關，現代研究表明，活血化瘀中藥多類似現代藥理學抗血小板凝集作用，敷臍及口服方中活血化瘀藥物通過這一作用，改善肝臟內血流循環，從而降低門脈血管阻力。

而觀察組3例出現不良反應，均考慮為局部敷貼過敏反應，給予局部涂抹皮炎平處理，癥狀好轉并消退，均堅持完成治療。本研究結果表明，麝黃膏敷臍聯合中藥口服輔助治療肝硬化腹水療效滿意，安全性良好，值得推廣使用。

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