加味防己黃芪湯對原發性腎病綜合征微炎狀態及血管生成素樣蛋白3的影響

毛仁麗 陳麗 秦盼盼

摘要 目的：觀察加味防己黃芪湯對原發性腎病綜合征（PNS）患者的臨床療效，分析其微炎狀態水平，并探索其對血管生成素樣蛋白3（ANGPTL3）的影響。方法：選取2016年6月至2017年6月廣安市人民醫院收治的PNS患者90例，隨機分成對照組和觀察組，各45例。2組患者均接受西醫關于PNS的基礎治療：PNS教育、PNS飲食，以及抗凝、抗感染、利尿、激素等治療，觀察組在此基礎上加用加味防己黃芪湯，2組均以6周為1個療程，3個療程后觀察療效、蛋白尿排泄率和各炎性反應指標。結果：2組臨床總有效率比較，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。）治療后2組患者UAER均較治療前改善，觀察組改善更為明顯（P<0.05）。2組患者治療前，檢測的血清IL-1β、IL-6、IL-10及TNF-α比較，差異無統計學意義（P>0.05），而2組治療后比較，觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。與對照組比較，治療后觀察組患者血ANGPTL3平均值較高（P<0.05），而尿ANGPTL3/Cr差異無統計學意義（P>0.05）。結論：加味防己黃芪湯可有效治療PNS，其治療機制可能與降低炎性反應水平有關，此外，血ANGPTL3水平可能是反映PNS患者激素藥物治療后蛋白尿轉歸的重要指標。

關鍵詞 加味防己黃芪湯;原發性腎病綜合征;臨床療效;腎功能;微炎狀態;炎性因子;血管生成素樣蛋白3;機制

Effect of Jiawei Fangji Huangqi Decoction on Microinflammatory State and Angiopoietin-like

Protein 3 in Primary Nephrotic Syndrome

Mao Renli， Chen Li， Qin Panpan

（Department of Nephrology， Guang′an People ′s Hospital， Guang′an 638000， China）

Abstract Objective：To observe the clinical efficacy of Jiawei Fangji Huangqi Decoction on primary nephrotic syndrome （PNS） patients， and to analyze the level of microinflammatory state and explore its effect on Angiopoietin-like Protein 3 （ANGPTL3）. Methods：A total of 90 cases of PNS patients admitted to our hospital from June 2016 to June 2017 were randomly divided into control group and observation group. The two groups were treated with western medicine of the basic treatment of PNS， including PNS education， PNS diet， anticoagulation， anti-infection， diuretic， hormones and other treatment， while the observation group was added modified Jiawei Fangji Huangqi Decoction on the basis of that. Both groups were treated for 6 weeks as a treatment course. The efficacy， proteinuria excretion rate and the level of inflammation indicators were observed after 3 treatment courses. Results：1） The total effective rate of the two groups was statistically significant （P<0.05）， and the observation group was superior to the control group. 2） After treatment， the uAER of the two groups was improved compared with that before treatment and the improvement rate of the observation group was more significant （P<0.05）. There was no significant difference in serum IL-1β， IL-6， IL-10 and TNF-α between the two groups before treatment. Compared between groups after treatment， the observation group was significantly lower than that of control group （P<0.05）. 4） Compared with the control group， the average concentration of ANGPTL3 in the observation group was higher （P<0.05）， but there was no significant difference in ANGPTL3/Cr concentration between the two groups （P>0.05）. Conclusion：Jiawei Fangjiu Huangqi Decoction can effectively treat PNS. The therapeutic mechanism may be related to the decrease of inflammation level. In addition， the level of ANGPTL3 may be an important index to reflect the prognosis of proteinuria PNS patients after hormone treatment.

Key Words Modified Fangji Huangqi Decoction; Primary nephrotic syndrome; Clinical effect; Renal function; Microinflammatory state; Inflammatory factor; Angiopoietin-like Protein 3; Mechanism

中圖分類號：R289.5文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.03.019

原發性腎病綜合征（Primary Nephrotic Syndrome，PNS）指是由遺傳、代謝、腎血液流變學與氧化應激共同作用所導致免疫性疾病，臨床癥狀常表現為血尿、蛋白尿、水腫和高血壓等[1]。該病確診主要依靠光鏡、電鏡下病理檢查，其病理類型主要分為以下幾種：系膜增生性腎炎、系膜毛細血管性腎炎、膜性腎病、膜增生性腎炎及局灶節段性腎小球硬化[1]。研究表明，PNS病因多由體液免疫和細胞免疫共同介導的腎實質損傷，而免疫機制可激活炎性反應細胞釋放炎性因子，炎性遞質主要以白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）居多，這些炎性因子相互作用，效應疊加，引起PNS的微炎性反應狀態[2]。

中醫學認為，原發性腎病綜合征屬于“水腫”“脹滿”“關格”等范疇，該病發病多由氣血瘀滯、脾胃虛衰、水濕內停所致，因此其治療當由中焦起、益氣健脾、利水消腫[3]。現在醫學近幾年多采用激素治療該病，但目前市售的各類激素均有明顯不良反應，不可長期、常規使用，不僅價格昂貴，甚至還可加重腎衰竭，患者無法耐受，故尋找療效好不良反應小的PNS治療方案尤為重要。研究人員對中藥的抗炎和利水作用的探索方興未艾，近期研究發現，加味防己黃芪湯為溫陽利水經典方[3]，臨床上也顯示其對PNS的療效和安全性良好。本研究采用加味防己黃芪湯為主方，以90例PNS患者為研究對象進行探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年6月我科收住的原發性腎病綜合征患者90例，男45例，女45例，年齡35～70歲，平均年齡（45.4±3.2）歲，平均住院時間8～15 d，平均（10±2.3）d，體重指數（22.4±5.21）kg/m2。并發癥：肥胖4例，高血壓12例，高脂血癥8例，病理診斷為微小病變型45例，膜性腎病25例，系膜增生性腎小球腎炎12例，局灶節段性腎小球硬化8例。將90例患者隨機分成對照組和觀察組，各45例。觀察組男21例，女22例，平均年齡（46.1±6.4）歲，平均病程（5.9±4.2）年，微小病變型16例，膜性腎病12例，系膜增生性腎小球腎炎7例，局灶節段性腎小球硬化5例;對照組男24例，女23例，平均年齡（45.4±4.8）歲，平均病程（5.1±4.4）年，微小病變型19例，膜性腎病13例，系膜增生性腎小球腎炎5例，局灶節段性腎小球硬化3例;2組患者在性別、年齡、病程、并發癥及疾病分布比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案經過醫院倫理學委員會審查批準。

1.2 診斷標準 1）中華醫學會2010年頒布的《中醫內科常見病診療指南》及世界衛生組織（WHO）中關于原發性腎病綜合征的診斷標準：即至少符合以下標準中的1～2兩項：1）低蛋白血癥（血漿白蛋白<30 g/L）;2）24 h尿蛋白定量>3.5 g;3）水腫;4）高脂血癥[4];2）尿蛋白排泄率20～200 μg/min[4]。

1.3 納入標準 1）符合1.2診斷標準者;2）對中藥耐受者;3）入組患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書[5]。

1.4 排除標準 排除繼發性腎病綜合征，如糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、淀粉樣變性、過敏性紫癜性腎炎、多發性骨髓瘤腎損害、乙型肝炎相關性腎炎等患者。此外，還應排除：1）嚴重心、肝、腎臟功能異常者;2）近3個月內有使用抗血小板藥物或大動脈出血者;3）惡性腫瘤及嚴重感染者;4）接受本研究治療時接受其他相關治療者;5）妊娠期、哺乳期婦女;6）精神障礙或語言溝通不暢者;7）中藥不耐受者;8）不簽署知情同意書患者[5]。

1.5 脫落與剔除標準 1）在治療過程中因故中途退出者;2）隨訪中自然脫落者;3）治療過程出現明顯不良反應者;4）依從性差者[5]。

1.6 治療方法

2組患者均接受西醫關于PNS的基礎治療：PNS教育、PNS飲食，以及抗凝、抗感染、利尿、激素等治療。激素采用甲基潑尼松龍，起始劑量為0.9～1.0 mg/（kg·d），治療7～12周后逐漸減少甲潑尼松龍的劑量;合并糖尿病者予以口服降糖藥物或者皮下注射胰島素治療（降糖藥和胰島素劑量均根據患者病情及血糖水平而定）;合并高血壓者加用硝苯地平緩釋片（安徽永生堂藥業有限責任公司，國藥準字203H88030），10 mg，1次/d;合并高脂血癥者加服辛伐他汀（杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字J20090001），40 mg，1次/d。

觀察組在上述治療方案基礎上加用加味防己黃芪湯，由本院中藥煎藥室煎制。具體方劑如下：漢防己18 g、黃芪15 g、白術15 g、茯苓35 g、甘草8 g、生姜皮10 g、大棗6枚。伴瘀血，加益母草20 g、丹參15 g;伴濕熱，加白花蛇舌草20 g、石韋15 g;泡沫尿明顯加徐長卿20 g、蟬蛻10 g，療程為12周;伴頭暈加天麻10 g;四肢冰冷明顯者加肉桂10 g;四肢麻痹明顯者加地龍10 g;嘔吐者加用半夏8 g、藿香8 g。水煎，口服，1劑/d，150 mL/次，3次/d，2組均以6周作為1個療程，3個療程后觀察療效。

1.7 觀察指標

1.7.1 炎性因子白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的測量方法 分別于2組患者的治療前、治療后抽取清晨空腹肘靜脈血，囑患者空腹后抽取清晨空腹肘靜脈血10 mL，待其在室溫凝固35 min之后，以3 500 r/min離心20 min，取上清液保存在-70 ℃冰箱中，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗（ELISA）（由北京醫藥科技研究所和南京生物技術中心提供的試劑盒），同時、同批檢測IL-1β、IL-6、IL-10及TNF-α含量，具體操作由專業研究人員嚴格按照按試劑盒說明書進行[6]。

1.7.2 蛋白尿排泄率和尿肌酐 留取患者24 h尿液，加入Dimethylbenzene進行防腐，采用放射免疫法對尿Alb和尿肌酐（Ucr）進行測定，然后根據尿液的容積和所得Alb數值計算出蛋白尿排泄率（UAER）。臨床總有效率界定方法如下：臨床痊愈：臨床癥狀完全消失，各指標基本恢復正常;有效：UAER、Ucr下降超過一半;腎功能正常;顯效：臨床癥狀較治療前好轉;UAER、Ucr有所下降，但不足顯效標準，24 h尿蛋白定量較治療前下降不到l/2，Ucr和腎功能指標正常;無效：臨床癥狀未改善或惡化;實驗室指標無變化或升高[7]。

1.7.3 血清及尿液血管生成素樣蛋白3（ANGPTL3）檢測 所有入選者于上午8：30和9：30 2個時間段之間收集前一日留取的24 h尿液，2 mL，置無任何添加劑試管內30 min之后，與此同時，分別于2組患者的治療前、治療后抽取清晨空腹肘靜脈血，囑患者空腹后抽取清晨空腹肘靜脈血10 mL，以3 000 r/min離心20 min（離心半徑14 cm），分離尿液取上清，分裝于EP管內，凍存在-80 ℃冰箱備用，采用人ANGPTL3的ELISA試劑盒（英國Abcam和美國R&D提供）檢測血清和尿液中ANGPTL3的水平，具體檢測方法參照其說明書[7]。

1.8 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件對本研究數據進行分析，符合正態分布的計量數據用（±s）表示，并用t檢驗;不符合正態分布的資料用秩和檢驗，采用Mann Whitney U檢驗、Kruskal Wallis檢驗;計數資料組間比較用χ2檢驗，用Spearman秩相關檢驗法分析兩變量間的相關性，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 2組臨床總有效率比較，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組UAER比較 經過治療后2組患者UAER均較治療前改善，其中觀察組改善的幅度更為明顯（P<0.05），說明加味防己黃芪湯可明顯改善PNS患者的UAER，一定程度上可延緩了病情惡化和腎功能的衰竭。見表2。

2.3 2組患者血清IL-1β、IL-6、IL-10及TNF-α比較 2組治療前，檢測的血清IL-1β、IL-6、IL-10及TNF-α比較，差異無統計學意義（P>0.05），而治療后，觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者ANGPTL3比較 與對照組比較，觀察組患者血ANGPTL3平均值較高（P<0.05），而尿ANGPTL3/Cr平均水平差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表1 2組臨床療效比較

表2 2組UAER比較（±s，μg/min）

注：與本組治療前比較，*P<0.05;與對照組治療后比較，△P<0.05

表3 2組血清IL-1β、IL-6及TNF-α比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05;與對照組治療后比較，△P<0.05

表4 2組ANGPTL3比較[M（1/4，3/4）]

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

PNS作為免疫反應所致疾病，近年來發病率逐年上升。研究發現，PNS患者存在微炎性反應狀態，是指患者無顯示全身或局部病原微生物感染臨床表現，但機體仍存在持續低炎性反應水平，是由非病原微生物所致的隱性微炎癥水平，其以機體循環中的炎性遞質、炎性因子和炎性蛋白水平升高為主要表現[8]。PNS患者的微炎癥狀態的發病機制如下[9]：1）晚期PNS患者腎功能快速下降，機體代謝產物激發炎性因子如IL-6、IL-10、TNF-α等水平升高，且腎臟無法迅速清除，進而致微炎癥狀態;2）患者氧化應激水平增高，抗氧化能力低，致大量氧自由基水平增高，同時炎性反應反應物質激活單核/巨噬細胞，產生炎性因子;3）患者終末期腎衰竭，免疫力低下，易感性增加，各種隱性和顯性感染均可激發炎性反應[10]。

中醫學認為，PNS多由先天稟賦不足致“脹滿”、脾胃虛衰、瘀血阻滯、水濕內停，因此其治療應主要益氣健脾、利水消腫[11]。加味防己黃芪湯對活血補氣、消腫化瘀、補腎健脾大有裨益，可延緩腎損傷[3]。方中防己祛風固表益氣利水，黃芪益氣固表，二藥藥效疊加，利水消腫效果無可厚非，且祛風而不壞表，固表而不存邪[3];白術益氣祛濕健脾，徐長卿、僵蠶和茯苓健脾利水除濕，丹參化瘀活血消腫，益氣固表，生姜皮和干姜、益母草祛風利水消腫，白花蛇舌草、石韋清熱祛濕，甘草、培土益氣固中，上述幾種藥合用，可調和藥性，益氣健脾、利水消腫、益腎固澀[3，12]。本研究發現，治療后，觀察組療效明顯優于對照組，且其UAER改善程度較對照組多。

TNF-α是機體受炎性反應中最早出現的炎性細胞因子，同時為炎性反應的扳機點，可激活和啟動細胞激發炎性因子，產生級聯瀑布效應，促進炎性反應發生發展[13]。TNF-α可誘發單核巨噬細胞產生IL-6、IL-10，隨后可增強TNF-α的炎性反應效應，催化和放大炎性反應及其毒性作用，起到炎性反應的級聯放大效應[13-14]。此外，實驗動物研究表明，IL-1β可促進增加大鼠腎損傷，一般以靜脈為給藥途徑，有研究揭示，可溶性IL-1β受體可抑制腎損傷后的反彈[15-16]。本研究發現，患者IL-6、IL-10、TNF-α、IL-1β水平明顯高于正常，但未達到全身炎性反應的診斷水平，提示患者體內存在微炎癥狀態。采用加味防己黃芪湯治療后，觀察組患者上述指標明顯降低。提示該方治療該病的機制可能與降低其微炎癥水平有關。

此外，本研究證實ANGPTL3在PNS患者腎組織中表達明顯增高，提示循環血液中ANGPTL3水平與PNS有關，此結果進一步驗證了本研究之前的結論。同時本研究發現PNS患者治療前后的24 h尿ANGPTL3/Ucr變化差異無統計學意義。因此我們有理由相信血ANGPTL3水平可能是反映PNS患者激素藥物治療后蛋白尿轉歸的重要指標。

綜上所述，PNS的發生與微炎癥水平密切相關，而加味防己黃芪湯可以通過降低其炎性因子水平起作用。但由于本研究樣本量相對小，且隨訪時間不足，在后續進一步的研究中盡可能采用大樣本量并增加隨訪時間，進一步證實加味防己黃芪湯對PNS患者的明確關系及其機制，以指導臨床用藥。

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