垂體后葉素在腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術中的應用研究

凌媚 勞芝英 許兆祥 黃婉茸 吳聰穎 趙丹

【摘要】目的探討在腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術前局部注射稀釋垂體后葉素的應用價值。方法選擇卵巢畸胎瘤患者78例和卵巢巧克力囊腫（巧囊）患者60例，分為畸胎瘤觀察組39例和畸胎瘤對照組39例，以及巧囊觀察組30例和巧囊對照組30例。其中，觀察組電凝后使用垂體后葉素注射至卵巢畸胎瘤或囊腫壁與正常卵巢皮質的間隙中，對照組則僅使用生理鹽水。分別比較畸胎瘤觀察組與對照組間、巧囊觀察組與對照組患者間的術中出血量、手術時間、手術前后血紅蛋白變化、住院時間以及術后1個月卵泡刺激素（FSH）水平差異。結果畸胎瘤患者中，觀察組與對照組間的術中出血量、手術時間和手術前后血紅蛋白的變化比較差異均無統計學意義（P均>0.05）；與巧囊對照組患者比較，巧囊觀察組的術中出血量少、手術時間短和手術前后血紅蛋白的變化小（P均<0.05）?；チ龊吐殉睬赡矣^察組和對照組的住院時間、術前及術后1個月FSH水平比較差異均無統計學意義（P均>0.05）。結論術前局部注射垂體后葉素可減少腹腔鏡下巧囊剝離術患者的術中出血量，縮短手術時間。

【關鍵詞】腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術；垂體后葉素；卵巢巧克力囊腫；卵巢畸胎瘤

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the application value of local injection of diluted pituitrin before laparoscopic surgery for benign ovarian tumors. MethodsSeventy-eight patients with ovarian teratoma and 60 with chocolate cyst were selected and evenly divided into experimental group and control group. In the experimental group， topical injection pituitrin was administered between the space between the teratoma/cyst wall and ovarian cortex， and an equivalent quantity of normal saline was given in the control group. Intraoperative amount of bleeding， operation time， postoperative changes in hemoglobin， length of hospital stay and the level of follicle-stimulating hormone （FSH） at postoperative1 month were statistically compared among different groups. ResultsFor patients with ovarian teratoma， intraoperative amount of bleeding， operation time and postoperative changes in hemoglobin did not significantly differ between the experimental and control groups （all P>0.05）. For chocolate cyst counterparts， less intraoperative amount of bleeding， shorter operation time and less postoperative changes in hemoglobin were observed in the experimental group compared with those in the control group （all P<0.05）.The length of hospital stay and FSH level at postoperative 1 month did not significantly differ between ovarian teratoma and ovarian chocolate cyst patients （both P>0.05）. Conclusion Preoperative local injection of diluted pituitrin can reduce intraoperative bleeding volume and shorten operation time of laparoscopic ovarian cystectomy.

【Key words】Laparoscopic surgery for benign ovarian tumor； Pituitrin；

Chocolate cyst； Ovarian teratoma

腹腔鏡具有手術操作簡便、出血少、住院時間短等優點，已廣泛應用于臨床卵巢良性腫瘤剝除術[1]。其目的是將卵巢腫瘤從正常卵巢皮質中完整地剝離出來，盡量保留卵巢功能。如何減少腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術的術中出血、減輕卵巢功能損害、縮短手術時間已成為臨床醫師關注的熱點問題。垂體后葉素是從大腦垂體后葉提取的九肽類物質，含縮宮素和血管加壓素，具有收縮血管、減少術區血流量作用[2]。近年我院在腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術前在腫瘤局部注射稀釋的垂體后葉素，利用水分離效應快速找到腫瘤壁及正常卵巢組織之間的邊界，使腫瘤更易于剝離，大大減少電灼卵巢組織的面積。有效縮短了手術時間，減少術中出血，明顯減輕對正常卵巢組織的損害。卵巢畸胎瘤和卵巢巧克力囊腫（巧囊）均為婦科常見的良性腫瘤。為了解此方法在畸胎瘤及巧囊中的應用價值，本研究分別在腹腔鏡下畸胎瘤和巧囊剝離術術前使用稀釋的垂體后葉素，并與僅使用生理鹽水者作對比，為臨床垂體后葉素在卵巢良性腫瘤剝離術中的使用提供參考。

對象與方法

一、病例入選標準與排除標準

入選標準：①2015年1月至2016年12月在我院住院的患者，經術前婦科檢查及B超或CT明確診斷畸胎瘤或巧囊，單側腫瘤平均直徑4.0～7.0 cm；②年齡18～40歲；③同意參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：①高血壓病、冠狀動脈疾病、心力衰竭、肺源性心臟病、青光眼患者；②有盆腔手術史者；③有凝血功能障礙者。本研究經醫院倫理委員會批準。

二、分組

共納入符合標準的畸胎瘤患者78例及巧囊患者60例。根據患者住院順序編號，奇數號患者被分到對照組，偶數號被分到觀察組，共分為4組：畸胎瘤觀察組和對照組各39例，以及巧囊觀察組和對照組各30例。其中，觀察組術中使用垂體后葉素，對照組術中使用生理鹽水。

三、方法

所有腹腔鏡手術均由同一手術組具有高級職稱婦科醫師完成。

所有患者均在術前完善常規檢查，選擇患者月經干凈后3～7 d手術，采用氣管插管全身麻醉。患者取頭低足高的膀胱截石位，消毒鋪巾，留置導尿管，常規3點穿刺。在腹腔鏡下行卵巢囊腫剝除術：單極電鉤切開卵巢皮質，用抓鉗提住向上輕緩用力，同時用分離鉗或剝瘤器剝離囊腫與皮質界面，直至將囊腫完整地剝出。正常卵巢上的出血點用雙極電凝止血。為減少損傷，每次電凝時間不超過1 s。電凝后觀察組在卵巢腫瘤囊壁和正常卵巢皮質之間，用22號吸引器針頭將垂體后葉素6 U加入10 ml生理鹽水注射至卵巢畸胎瘤或囊腫壁與正常卵巢皮質的間隙中。對照組則在電凝后將10 ml生理鹽水注射至卵巢畸胎瘤或囊腫壁與正常卵巢皮質的間隙中。難以止血的卵巢創面用2-0或3-0可吸收線連續縫合。

四、觀察內容

包括：①基線資料，如患者年齡、體質量、術前超聲腫瘤直徑；②手術相關指標，如術中出血量、手術時間、手術前后血紅蛋白的變化（術前血紅蛋白-術后血紅蛋白）；③預后指標，如住院時間、術后1個月卵泡刺激素（FSH）水平（選擇在月經期第2日檢測）。

五、統計學處理

應用SPSS 22.0進行數據分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（上、下四分位數）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

一、畸胎瘤觀察組和對照組以及巧囊觀察組和對照組患者的一般情況比較

畸胎瘤觀察組與對照組間、巧囊觀察組與對照組間的患者年齡、體質量、術前超聲腫瘤平均直徑比較差異均無統計學意義（P均>0.05），見表1。

二、畸胎瘤觀察組和對照組以及巧囊觀察組和對照組患者的術中相關指標比較

畸胎瘤患者中，觀察組和對照組的術中出血量、手術時間、手術前后血紅蛋白變化比較差異均無統計學意義（P均>0.05）；巧囊患者中，與對照組比較，觀察組的出血量少、手術時間短、手術前后血紅蛋白變化?。≒均<0.05），見表2。

三、畸胎瘤觀察組和對照組以及巧囊觀察組和對照組患者的預后指標比較

畸胎瘤觀察組與對照組間、巧囊觀察組與對照組間的患者住院時間和術后1個月FSH水平比較差異均無統計學意義（P均>0.05），見表3。

討論

垂體后葉素是從垂體后葉提取的九肽類物質，含縮宮素和血管加壓素，對平滑肌有強烈的收縮作用。小劑量縮宮素可增強子宮的節律性收縮，大劑量縮宮素則可引起子宮強直性收縮，使子宮肌層內血管受壓迫而起到止血的作用。加壓素能直接收縮小動脈及毛細血管（尤其是內臟血管），可降低門靜脈壓和肺循環壓力，有利于血管破裂處形成血栓而止血，加壓素還能使腎小管和集合管對水分的重吸收增加。目前，垂體后葉素在婦科手術中廣泛應用，如腹腔鏡下子宮切除術、子宮肌瘤剔除術、腹腔鏡下異位妊娠手術、婦科宮腔鏡等[3-6]。

婦科腹腔鏡已廣泛應用于臨床卵巢良性腫瘤剝除術。卵巢良性腫瘤剝除術的目的是將卵巢腫瘤從正常卵巢皮質中完整地剝離出來，但部分卵巢腫瘤囊壁較厚，與正常卵巢皮質境界不清，而且血供豐富，剝離過程中易發生卵巢血管撕裂出血。卵巢良性腫瘤剝除術中也有囊腫破裂可能，出現內容物遺留腹腔，導致嚴重的腹膜刺激癥狀甚至發生腹膜肉芽形成。特別是卵巢囊腫剝除術創面容易大范圍滲血，采用電凝止血或縫合止血均對卵巢儲備功能有負面影響。本研究在腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術前局部注射垂體后葉素，利用水分離效應，使腫瘤或囊腫壁及正常卵巢組織之間的邊界更清晰，有利于腫瘤剝離。

筆者在長期的臨床工作中發現，不同種類的卵巢良性腫瘤，其在剝離術前使用垂體后葉素的效果略有不同。婦科卵巢良性腫瘤中，最為常見的是畸胎瘤和巧囊。本研究顯示，對于畸胎瘤患者，腫瘤剝除術前使用垂體后葉素，可見出血稍有減少，但其出血量與僅使用生理鹽水者比較差異并無統計學意義；對于巧囊而言，使用垂體后葉素與僅使用生理鹽水者比較差異有統計學意義，腫瘤剝除術前使用垂體后葉素可以有效減少術中出血，縮短手術時間，與國外Saeki等[7]的研究結果一致。究其原因，巧囊由于種植于卵巢表面的子宮內膜組織向卵巢皮質內陷形成假囊，囊壁與卵巢之間形成異位灶血管增生，所以將其剝除后，卵巢創面易出血[6]。畸胎瘤相對完整，與卵巢之間增生血管較少，因此腹腔鏡剝離術中，巧囊患者的出血量和手術時間均超過畸胎瘤患者。因此，建議在巧囊患者沒有禁忌證的前提下，在腹腔鏡下腫瘤剝除術前常規使用垂體后葉素，而畸胎瘤患者在腹腔鏡下腫瘤剝除術前沒有使用垂體后葉素的必要。

雖然，垂體后葉素的使用已較為廣泛和成熟，但是仍需要謹慎，一定要詳細詢問患者的病史。有報道發現，子宮壁注射垂體后葉素會使患者QT間期延長[8]。也有報道稱，有患者在子宮切除術中使用垂體后葉素后出現一過性血壓升高[3]。還有報道稱，宮腔鏡手術過程中使用垂體后葉素有增加液體負荷和心臟負擔以及加重低鈉血癥的潛在風險[4]。垂體后葉素吸收入血后可引起全身血管平滑肌收縮，大劑量或重復使用可能會出現血壓升高、冠狀動脈供血不足。應用時要嚴格掌握適應證，盡量從最小劑量使用，要稀釋，注射時避開血管，以免藥物進入血管發生惡性高血壓。對有高血壓病、冠狀動脈疾病、心力衰竭、肺源性心臟病及青光眼史患者禁用。在使用過程中若患者發生心臟病變反應，應及時使用硝酸甘油等藥物治療。

參考文獻

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[7]Saeki A， Matsumoto T， Ikuma K， Tanase Y， Inaba F， Oku H， Kuno A.The vasopressin injection technique for laparoscopic excision of ovarian endometrioma： a technique to reduce the use of coagulation.J Minim Invasive Gynecol，2010，17（2）：176-179.

[8]耿桂啟， 黃紹強. 垂體后葉素對婦科手術患者QT 間期的影響. 復旦學報（醫學版）， 2010， 37（2）： 229-231.