運動療法干預慢性腎功能不全研究進展

高彤彤 李靖 賈冕 蔣逸韻 王世長 彭博 鄭時靜 聶春麗

摘要通過搜索、分析、整理近5年知網、萬方關于運動療法干預慢性腎功能不全的論文，將慢性腎功能不全分為透析期及非透析期。總結運動療法對慢性腎功能不全的影響、分析當前存在的不足，初步探索適合的傳統運動處方，以期延緩慢性腎功能不全的進展。

關鍵詞慢性腎功能不全；透析；傳統運動療法；十八段錦；運動處方

Research Process of Chronic Renal Insufficiency Intervened by Kinesitherapy

Gao Tongtong1，Li Jing1，Jia Mian2，Jiang Yiyun1，Wang Shichang1，Peng Bo1，Zheng Shijing1，Nie Chunli1

（1 Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China

2 Beijing Sport University，Beijing 100084，China）

AbstractThrough the analysis of the papers about kinesitherapy intervention in chronic renal insufficiency in CNKI and Wanfang of recent 5 years，and chronic renal insufficiency can be divided into dialysis stage and nondialysis stage.The traditional exercise therapy for chronic renal insufficiency was summarized，and the current shortcomings were analyzed.The appropriate exercise prescription was preliminarily explored in order to postpone the progress of chronic kidney disease.

Key WordsChronic renal insufficiency； Dialysis； Traditional kinesitherapy； Eighteen trigrams boxing； Exercise prescription

中圖分類號：R2565文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.05.059

慢性腎功能不全是指慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）進展致全身各系統功能紊亂為主要表現的臨床綜合征，嚴重影響患者的生命質量，增加醫療衛生系統的負擔。通過分析、總結運動療法對慢性腎功能不全的影響，發現運動療法對慢性腎功能不去患者有效且安全，但是性化的運動處方設計研究很少。如何在中醫思維指導下施以個體化的辨證運動處方是急需要解決的問題。在中醫辨證運動原則指導下，以國醫大師呂仁和教授十八段錦為基礎，初步探索適合慢性腎功能不全患者的運動處方，以期延緩疾病的進展。

1慢性腎功能不全定義及流行病學調查

11慢性腎功能不全定義及分期2002年美國國家腎臟病基金會腎臟病預后質量指南（NKFK/DOQI）公布CKD是各種原因引起的腎臟結構和功能障礙≥3個月，包括病理學異常，血尿成分異常或影像學異常；或不明原因的GFR下降（<60 mL/min）超過3個月[1]。慢性腎功能不全（慢腎衰）是指各種CKD進展引起的腎單位和腎功能不可逆地喪失，以代謝產物和毒物潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂及全身各系統紊亂為主要表現的臨床綜合征，慢腎衰代表慢性腎臟病中GFR下降至失代償期部分[2]。美國腎臟病基金會（NKF）KDOQI以腎小球濾過率（GFR）為標準將慢性腎臟病分為1～5期，1期GFR≥90 mL/min、2期GFR：60～89 mL/min、3期GFR：30～59 mL/min、4期GFR：1529 mL/min、5期（ESRD）是GFR<15 mL/min或透析。

12慢腎衰流行病學調查全球性調查顯示CKD成年人中的患病率為102%～130%，我國2012年流行病學調查結果顯示18歲以上成人CKD患病率108%[3]。發達國家統計示CKD患者中約有2%患者會進入終末期腎病，CKD與其他慢性疾病存在復雜的交互關系，與腎功能正常者比較，腎功能輕中度下降者死亡率增加20%，心血管事件增加40%，隨著腎功能下降，風險呈線性增加。在病因方面以美國為主的發達國家病因以糖尿病腎病、高血壓腎病等代謝性疾病占主要地位，我國是以IgA腎病為主的原發性腎小球腎炎最為多見，其次是糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎、慢性腎盂腎炎和多囊腎。全球流行總趨勢為“三高”及“三低”，即患病率高、心血管患病率高、病死率高及對CKD認知率低、防治率低、對患者心血管病認知率低[4]，也具有預后差、治療周期長，醫療費用大的特點，若疾病得不到有效控制，進展至終末期腎臟病，加大醫療衛生系統的負擔，嚴重影響患者的生命質量，極大增加病死率，基于目前龐大的慢性腎臟病群體，當今慢腎衰的防治面臨嚴峻考驗。

2慢性腎功能不全的治療

從慢性腎臟病發生到進展至終末期腎臟病階段，治療關鍵是減少和避免腎臟病發生、發展的高危因素、延緩疾病進展、減慢腎功能下降速度，盡量延長進入透析時間。主要治療原則為積極治療原發疾病、控制誘因、保護殘余腎單位、治療并發癥[2]。張秀玲等[5]認為CKD目前治療方法包括病因治療、延緩疾病進展治療，低蛋白飲食、防治并發癥、改善生活方式、替代療法。當前如何對慢腎衰患者進行合理有效的管理，是一項巨大挑戰，因而應建立針對延緩慢性腎功能進展、防治并發癥及并發癥的一體化治療方案。具體治療方法如下：1）內科保守及對癥支持治療：針對原發病、誘因及對癥支持治療，可以積極控制原發病，防止對腎功能進一步損害，如嚴格控制血壓、血糖，預防感染，針對性改善癥狀，但是長期內科藥物使用會有加重肝腎代謝負擔風險，激素及免疫抑制劑長期使用致使不良并發癥多發。2）飲食療法：歷來被認為是基礎性治療措施，一致建議應用低蛋白飲食。由于蛋白飲食攝入增加，含氮廢物產生過多，對于慢腎衰患者，腎臟代謝功能減弱，代謝產物蓄積形成慢腎衰毒素，長期對消化道影響會致其食欲差、惡心嘔吐，又引起進食障礙，兩者綜合作用致營養不良，營養不良可作為慢腎衰又一獨立危險因素。內科保守治療對癥支持治療、飲食療法為慢腎衰的基礎治療方案，也為大家所共識。3）替代療法：包括血液透析、腹膜透析、腎臟移植，腎臟移植排除移植排斥風險外，腎源短缺及血液透析醫療花銷高、經濟負擔重是難以克服的問題，90%的終末期腎臟病（ESRD）患者治療的唯一有效方法是腎臟替代治療，維持性血液透析是應用最廣泛的方法[6]。規律血液有嚴格的時間規律性，一定程度上影響患者的生命質量，長期透析并發癥多發，心理狀態不佳等各種原因又致使透析不完全，患者預后差。4）運動療法：2005K/DOQI指南推薦運動訓練應作為MHD患者綜合管理的一部分，對于合并心血管危險因素的MHD患者更為重要[7]。同年國外指南將運動列入CKD整體治療當中。2015年3月BASES專家共識解讀發布CKD患者運動療法專家共識，對于各個階段CKD患者，體力活動過少是腎功能加速惡化的重要和獨立因素。一些國家和國際組織臨床實踐指南將體力活動過少作為CKD多種危險因素之一[8]。運動療法可以降低心血管危險因素的風險，幫助患者體力及功能恢復。

當前運動療法對慢性病的研究多為運動學專業所重視，臨床運動療法方面干預較少，數據尚不充分，使得在臨床治療方式選擇中不能全面。研究已證實運動療法對CKD患者有益處且安全，但運動方式的選擇、運動量的把握及如何根據個體情況在中醫思維指導下施以辨證運動處方也是急需要解決的問題。

3傳統運動療法于慢病干預中應用

31傳統運動我國傳統運動包括氣功、太極拳、八段錦、六字訣、五禽戲、易筋經等，古人練之以達強身健體、修身養性、延延益壽的目的。太極拳[9]結合傳統的呼吸、吐納，注重身、氣、意三者協調，動作柔圓渾然，可鍛煉肌肉、舒筋活絡，另可通過呼吸及動作配合，對內臟進行鍛煉；八段錦[10]每個動作根據經絡循行起終交接規律，具有“逢練必旋、逢工必繞”的特點，要求手臂的旋轉，祛除臟腑邪氣，暢通氣血經絡，又可通過刺激原穴，同達調整臟腑效果；六字訣[11]通過口吐“呬”“噓”字訣及導引，以調肺肝之氣，促進機體康復；五禽戲[12]是形神具備，模擬虎、鹿、熊、猿、鳥五禽活動形象，循序漸進，逐漸進階，以達鍛煉肢體、祛病防病、調理身心目的；易筋經包括“易筋”“洗髓”，共達筋骨勁強、思維靈名之功。易筋經對柔韌性要求太高，太極拳較為復雜難學，五禽戲動作不夠舒展大方，八段錦分為八個節段，簡單易學，對相應臟腑都有針對性作用。傳統運動療法有調養精氣、舒筋活絡、活血生津、寧心安神的效果。現代研究表明傳統運動療法可控制血壓、改善糖脂代謝、提高心肺功能、增加肺活量、促進關節活動、改善微炎性反應狀態、調整部分激素代謝水平、增強機體免疫力、改善生理、病理、心理狀態等功效。傳統運動療法目前主要被用于心腦血管、呼吸系統、內分泌及骨骼神經系統疾病中，也應用于心理性疾患預防及治療，應用范圍較廣，但干預方式及干預病種相對單一。

32傳統八段錦運動療法應用八段錦功法以中醫經絡學說為基礎，其中每個動作都根據經絡循行起終交接規律，每一式都與預防疾病調理臟腑相聯系[13]。現代研究表明八段錦具有改善心肺功能、控制血壓、增加肺活量、改善糖脂代謝、增加關節活動、改善生理、病理、心理狀態、提高機體免疫力等功效。廣泛應用于心血管、呼吸、內分泌、風濕性系統疾病及心理疾患。李玉環等[14]通過將36名高校學生分為觀察組20例，行10周規律八段錦鍛煉，干預前后比較結果示八段錦可增加受試者血氧飽和度、促進血液循環，增強心臟泵血功能等；陳錦秀等[15]將64例肺脾氣虛證COPD穩定期患者隨機分為觀察組及對照組，觀察組予3個月的八段錦第3式“調理脾胃需單舉”功法鍛煉，通過前后CAT評分、6 MWT及中醫癥候積分比較示八段錦單舉式可提高其生命質量、運動耐力、減少中醫癥候積分，并進一步證實了辨證施功理念；王寶蘭等[16]對37例代謝綜合征患者運動療法的降壓作用觀察結果示合理運動能確切降低SBP/DBP 10～20 mmHg；章文雯等[17]將64例廣泛性焦慮患者隨機分為觀察組及對照組，觀察組在常規中西醫結合治療基礎上行規律12周八段錦鍛煉，對照組不予八段錦鍛煉，12周后，觀察組有效率為900%，對照組為688%，習練八段錦可提高廣泛性焦慮癥臨床療效，且對軀體和精神性焦慮皆有效；黃濤等[18]研究表明習練八段錦可提高中老年人血清NO水平，SOD活力和降低血清MDA含量；章沖等[19]通過使30例觀察組類風濕性關節炎患者行3個月的八段錦鍛煉，結果示其對改善中醫臨床癥狀及抑郁狀態有顯著改善作用；伍偉良[20]等將165例高尿酸血癥患者隨機分為八段錦組、健康教育及對照組，并通過對各組患者開始、第3個月、第6個月相關指標檢測，3個月后3組血尿酸恢復正常率為185%、302%、86%，6個月后3組分別為389%、340%、69%得出八段錦組、健康教育組血尿酸恢復正常率明顯高于空白對照組，且長期八段錦鍛煉效果優于健康教育組。

八段錦在慢性疾病防治中起著重要的作用，不僅體現在整套八段錦操對機體的調節，又有單節操對一種疾病單一證型的干預臨床療效證實，印證“辨證施功”理念，為在中醫辨證論治原則指導下根據個體情況的施以個體化運動理念提供理論支持。由于慢腎衰疾病特點的特殊性，運動療法干預已有具備較為充分的理論支持，而臨床對其干預研究較少，缺乏充分的運動處方療效的研究證據。

4慢腎衰運動療法

41慢腎衰安全運動有法20世紀80年代開始，有研究證明運動可改善身體功能，后運動療法逐漸被認識并接受，循證醫學證據表明，運動療法在慢性疾病患者治療中療效顯著且不良反應極少，具有易于掌握、費用低、不受時間空間限制特點，現代臨床研究對于風險及收益評估較完全，CKD患者人數逐年增多，合并多系統并發癥，這一特殊群體可成為運動療法的一個潛在治療目標，目前已有研究證實運動療法可以減緩腎功能下降速度并改善腎移植患者的總體健康狀況，運動療法應被納入到CKD患者各階段的治療當中。ACSM運動處方及指南中指出：推薦的大多數成年人理想目標為150 min/周中等強度有氧運動；75 min較大強度有氧運動或中等強度和較大強度相結合的有氧運動達到相同能量消耗水平[21]。該指南同時指出慢性腎臟患者理想運動處方尚不完善，基于現有研究，推薦有氧和抗阻訓練相結合的運動，以低到中等強度為起始強度，根據患者情況，逐漸增加強度。在傳統認識里，劇烈運動可致橫紋肌溶解或腎臟血流量下降，引起腎功能急性受損或在慢性腎臟病基礎上急性加重，蛋白尿是CKD進展的關系最密切的因素，不當運動有增加尿蛋白風險，會加重腎臟的代謝負擔，因而臨床上對于腎臟病患者多限制其日常活動[22]，有研究表明慢性腎臟病3～5期患者如果長期缺乏運動，運動能力減弱，體力活動減少，其腎功能下降的風險會增加，而適當的運動可降低腎損害。研究結果顯示65歲以上慢性腎病2～3期患者增加運動可使腎損害降低37%。CKD患者體力活動水平隨著疾病發展呈下降趨勢，透析患者體力活動水不及健康同齡人的50%，靜坐少動的生活方式會增加患者死亡風險。

運動處方選擇上應當遵循的原則：運動強度：嚴格控制運動強度，堅持低中等強度運動，CKD患者運動能力低于普通人群，先選擇較低的強度運動，由弱至強，循序漸進地增加運動量，運動中以目標心率及主觀疲勞感覺分級量表評估；運動頻率與時間：主張患者堅持運動至少3次/周，30 min/次以上，從而達到穩定的治療效果；運動方式：推薦有氧運動或有氧與抗阻相結合的運動；安全評估：在運動前進行運動相關性風險評估，運動前及運動中進行的安全指標監測，以預防運動風險的產生；運動中加強醫務監督，如有不適立即停止；運動處方調整：根據個體情況及時調整、修訂運動處方。目前關于CKD患者最佳運動處方尚未明確，尚需更全面、更系統的療效評價[2324]。

42非透析期運動療法胡銀平等[25]研究發現，有規律的次極量有氧運動可預防微量尿蛋白的發展，減少晚期糖化，延緩糖尿病大鼠腎病的出現，適度運動可以減緩早期DN的進展，在減少尿蛋白比率、維持祖細胞數量的同時改善氧化損傷和炎性反應；吳學敏等[26]為期8周的長期中等強度運動訓練對自發性高血壓慢性腎功能衰竭大鼠模型保護腎功能作用研究結果示長期中等強度運動訓練可進一步明顯抑制尿蛋白分泌和減少血清膽固醇，運動訓練可明顯降低腎小球硬化指數和血肌酐；梁豐等[27]通過將87例CKD患者隨機分為對照組、有氧運動組（功率自行車）、有氧運動聯合抗阻訓練（功率自行車加彈力帶），各組為期12周前后觀察結果示：運動后與對照組比較，運動組在eGFR、SCr、SBUN、24 h UP、SBP、DBP、TG、TC、LDLC均有顯著改善；運動后，有氧聯合抗阻運動組較有氧運動組TG、TC及LDLC改善更明顯。一項針對社區老年居民研究表明12周中等強度的抗阻運動訓練可提高CKD患者的GFR；低至中等強度的運動訓練有利于CKD患者的血脂、血壓的控制，改善患者心理狀態，提高患者生理功能，心肺耐力及生命質量。從而延緩CKD進展，減少心血管事件發生。秦新東等[28]通過運動療法對慢性腎臟病非透析患者療效的系統評價和Meta分析，結果顯示與不運動和假運動比較，規律運動可改善運動能力、心血管功能及健康相關生命質量。其中納入強度為中高等級，運動持續時間為30～60 min/次，運動周期為3～7次/周，運動干預時間為3～18個月。患者依從性比例達到70%～969%。曹鍵[29]研究表明八段錦運動可降低CKD13期患者BMI值、改善心理狀態、總的生命質量、總的健康狀況、心境領域等。運動療法可改善心血管功能、減輕炎性反應、增加體能、改善心肺功能和肌肉力量、延緩CKD進展、改善情緒狀態、提高生命質量等。

43透析期運動療法多數患者在接受血液透析期間本身體力不足在加之透析不良反應，導致其長期臥床，缺乏必要運動鍛煉，長期引發肌肉萎縮、骨質疏松等，對患者身體健康及生命質量產生嚴重的影響。長期血液透析會導致患者出現貧血、心功能下降及運動能力下降等并發癥，降低生命質量。疲勞在維持性血液透析患者中普遍存在，發生率為60%～97%。體力活動不足在MHD患者中普遍存在，癥狀性低血壓，國內外報道發生15%～50%，透析療效不充分，耐力不足，焦慮、抑郁狀況較明顯。K/DIQI指南建議運動訓練應作為成年透析患者綜合治療的重要組成部分。美國針對透析患者做出的康復指南認為透析患者運動方案包括耐力性運動、柔韌性運動和有氧運動。目前血液透析患者的3種運動模式：非透析室的居家運動、社區運動、透析中運動，運動時間選擇在透析過程中、非透析日及兩者結合。運動方式以步行、慢跑、爬樓梯、騎自行車、太極拳、瑜伽等低中強度有氧運動為主，透析時可采用有氧腳踏車運動、臥位體操、間歇壓力泵（SCD）等[30]。范汝艷[31]等采用非隨機、同期對照研究方法對40例透析患者進行規律6個月太極拳運動訓練，結果表明太極拳運動能改善血液透析患者的能改善患者焦慮、抑郁狀態，還能提高睡眠質量。冷成香等[32]研究表明，對維持性血液透析患者實施持續6個月居家有氧運動，可顯著提高患者體能，減輕其疲乏，從而改善生命質量。體力活動不足在MHD患者中普遍存在，增加運動鍛煉對改善MHD患者體能有積極影響。唐東興[33]對慢性心力衰竭并終末期腎病患者予10周步行或慢跑與抗阻運動相結合的運動訓練，結果示與對照組比較，干預組6 min步行試驗距離及SF36量表評分有顯著差異；孫丹琴[34]采用康復運動對維持性血液透析患者進行為期6個月的康復運動訓練，觀察組患者心功能NYHA分級ⅠⅡ占比、心功能指標LVEF、LVDEd、LVSED及SF36評分均優于對照組；張紅梅等[35]對40例患者進行為期6個月太極拳運動干預，結果表明太極拳運動，改善疲乏狀況，增加自我感知的健康狀態，提高下肢肌力。鄒玉梅等[36]對50例維持性血液透析患者進行12周抗阻聯合有氧運動，干預后患者在睡眠質量、入睡時間、睡眠效率、日間功能障礙、軀體疲勞及腦力疲勞評分結果均優于對照組；研究證實，ESRD患者在透析中進行適當運動干預，可明顯提高透析療效。規律運動能提高MHD患者血紅蛋白含量，改善最大攝氧量，有氧代謝能力，心血管及生命質量。陶海燕等[37]對100例血液透析患者為期12周的低強度有氧康復運動，運動組脂代謝指標、透析效果、下肢運動功能、透析相關疲乏感均顯著改善。黃艷林[38]等對干預組血液透析患者為期12周，3次/周的運動訓練后，尿素下降率、尿素清除指數較對照組明顯增加，表明運動可提高透析得充分性和透析效果。

與國外研究比較，我國尚缺乏大樣本、大規模、多指標、長時間追蹤、多學科之間協作研究；運動處方的個性化研究比較薄弱，各種慢性疾病如高血壓、糖尿病、骨質疏松等運動處方研究需要進一步精確化，科學化，特殊人群的運動處方研究還不夠；應用型專業人才欠缺[39]。

5呂仁和教授十八段錦、對慢腎衰發生發展規律認識及辨證運動

51十八段錦十八段錦是由國醫大師北京中醫藥大學東直門醫院呂仁和教授根據多年從醫經驗，結合“八段錦”“太極拳”及近代一些健身運動方法編制而成的。分為初、中、高3級，每級有6段，可使全身各器官得到輕緩而有力的運動，用于健身防病，同時也有助于慢性疾病的恢復，適合體質較弱、不能做重體力活動者練習[40]。十八段錦較之八段錦功法各節之間連貫性增強，快慢結合，涉及部位更多，各節都有相應治療作用。如其“左右叩背益心肺”“調理脾胃需單舉”“搖頭擺尾去心火”“拳打丹田益腎氣”等針對調理臟腑功能；亦有“金雞獨立養神氣”“雙手托天理三焦”“五勞七傷向后瞧”“拳擊前后增氣力”等調暢全身氣血；也有“左右叩肩利頸椎”“雙手攀足固腎腰”“全身顫動百病消”等使伸筋骨、利關節。其中“拳打丹田益腎氣”“雙手攀足固腎腰”對腎臟有很好的針對性療效，可固護腎氣，強勁腰府。張函菲等對十八段錦動作進行以下分類：按起效部位：全身、臟腑、三焦、脊柱關節等；按功用：調氣血、補臟腑、利關節。呂老提出“中醫辨證運動”理念，即根據疾病特點及個人體質、疾病辨證分型不同，設計中醫特色運動處方方案，在運動處方選擇上分為基礎方及個體方，在方案的設計上包括基礎方和個性化設計兩部分，基礎方是根據體力強弱區分輕、中強度處方，按適應梯度分為準備階段、強化階段及整理階段；個性化設計部分根據患者三陰三陽體質、癥狀、形體、性格、體位情況加相應動作[41]。有數據表明在“中醫辨證運動”原則指導下，十八段錦基礎上形成的“改良八段錦”對于糖尿病前期及2型糖尿病患者理化指標、中醫證型積分、生活方式的改善具有明顯效果。

52呂仁和教授對慢性腎臟疾病發生發展的認識呂仁和教授在多年臨床實踐中，根據慢性疾病發生發展規律虛、損、勞、衰的認識，將慢性腎臟病分為早期（虛損期）、中期（虛勞期）、晚期（虛衰期）論治。根據K/DOQI標準，早期相當于CKD12期，中期相當于CKD3期，晚期相當于CKD45期[42]。早期病因主要是風熱邪毒傷腎，微型癥瘕形成。中期可見小到中型癥瘕，示病損已涉及氣血經絡，邪未除，正已傷。晚期大型癥瘕行成，腎臟功能活動嚴重受損，濁毒內留，影響全身其他器官功能。慢性腎功能不全患者運動處方是在中醫辨證運動原則指導下，選取十八段錦操中的適合疾病特點，形成中醫運動處方，整體為低到中等運動強度，在整段操的編排上的強度由弱及強，循序漸進，同時根據患者癥狀輕重、個人體質、形體差異、性格不同等加以個性化處方設計。根據慢腎衰病疾病特點，治法總體上扶正氣，調氣血，泄濁毒。基礎方以調補腎臟為主，兼以通調氣血，根據個人特點區分補腎陽、補腎陰、陰陽并補，氣滯、痰阻者可輔以具體穴位拍打叩擊以達疏肝郁理氣、健脾胃消痰之效等。“改良八段錦”施法遵循了慢腎衰的中醫辨證治法及辨證施功理念，具有充分的理論支持證據，“改良八段錦”干慢腎衰將會產生較好的效果。

6小結

臨床中傳統運動療法干預慢腎衰可通過控制危險因素、增加機體抗病能力、調整精神狀態，改善生命質量從而延緩疾病進展，運動對于任何階段的CKD患者都有治療作用，慢腎衰患者是傳統運動療法的潛在發展群體，但目前慢性腎衰運動療法觀察及個性化的運動處方設計研究較少，在中醫辨證運動原則指導下，初步探索呂仁和教授十八段錦對慢腎衰患者的運動處方，為防治慢腎衰的疾病進展提供新的思路，并推進傳統運動療法在慢病干預中的應用。

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