分級診療對公立醫院運行的影響及應對策略

摘 要：自2015年推行分級診療以來，醫療衛生機構分工協作機制基本形成，優質醫療資源有效下沉，為滿足居民醫療保健需求做出重大貢獻。隨著分級診療體系持續完善，全國各公立醫院發展迎來新的機遇和挑戰，本文以公立醫院作為研究對象，分析分級診療如何影響其運行和管理，深入論述分級診療對公立醫院戰略發展帶來的影響，并提出相應應對策略。公立醫院順應醫療環境改變趨勢及時作出調整，最大限度發揮分級診療帶來的機遇和優勢，是構建健康有序的醫療體系的重要組成部分。

關鍵詞：分級診療；公立醫院；運行影響；應對策略

一、分級診療相關概念和發展歷程

《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》指出要以基層為重點完善分級診療服務體系，構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。所謂“分級診療”，就是根據疾病的輕重、緩急和治療難易程度進行分級，由專業和級別不同的醫療機構承擔相應的診斷和治療任務，以此合理調配醫療資源，促進醫療事業長期穩定發展。分級診療包括服務體系和保障機制兩大模塊，以常見病、多發病和慢性病分級診療為突破口引導優質醫療資源下沉，使得更多居民能夠享受到與需求和經濟能力相匹配的醫療服務。我國分級診療制度采用試點先行的推行方式，北京等4個直轄市和266地級市率先開展分級診療試點工作，結合地區醫療發展實際情況實施的分級診療措施有效整合當地醫療資源，在各醫院間建立緊密醫聯體，極大程度化解了居民“看病難、看病貴”的歷史性難題。

二、分級診療對公立醫院運行的影響

（一）分級診療對公立醫院運行的優勢機遇

公立醫院收支納入政府財政預算管理，類型涉及基層醫療機構、縣市級綜合性公立醫院和大型三甲醫院，實行分級診療后有助于為公立醫院改革帶來破冰機遇。首先，公立醫院是當前百姓看病首選醫療機構，出于對醫療條件和醫療人員的信任，居民習慣優先選擇一、二線城市大型醫院就醫，造成大型公立醫院發展規模快速擴大。為滿足越來越多群眾的就醫需求，大型公立醫院逐年增加硬件資金投入，盲目通過銀行借貸、拖欠供應商貨款等方式在短期內獲取大量資金，企圖通過不斷更新醫療設備，改善硬件條件來吸引居民就醫，由此陷入粗放型發展的泥沼。實施分級診療制度有助于幫助大型公立醫院篩選部分就醫人群，將其引流至相關醫療資源充足且就醫體驗更為良好的小型公立醫院或基層醫療機構，顯著減輕大型公立醫院的工作負荷。

其次，推行分級診療有助于部分公立醫院在已有發展優勢上建立特色學科，使得醫生有充裕時間深入思考專科內復雜的疑難雜癥，將更多精力投入到探索臨床治療新方法領域，從而全面提升公立醫院學科的專業化和精細化。實行分級診療制度后公立醫院自我創收能力將大幅提高，在市場化趨勢中盡早建立生存優勢，在獲得經濟效益的同時兼顧社會效益，增進醫護人員與患者的情感溝通，一方面有助于發展精準診療，推動醫療領域形成個性化服務體系；一方面能夠減少醫患矛盾，緩解緊張的醫患關系。總體來說，分級診療強調“各司其職”，促進各級別的公立醫院明確診療范圍，有助于調整公立醫院業務結構，為基層醫療機構帶來發展機遇，能夠從財務、管理、運營、服務等多層面深化公立醫院改革進程。

（二）分級診療對公立醫院運行的挑戰

從短期來看，分級診療將對各級公立醫院運營管理帶來一定程度的沖擊和挑戰，其中對直接的問題就是大型公立醫院收入下降和基層醫療機構設備、人員升級困難。首先，現階段大型三甲醫院基本不需要政府投入，能夠依靠運營收入實現自我維持和發展，相關研究指出我國醫療服務價格很低，醫院需要依靠診療數量方能保持收入。分級診療制度的推進將導致三甲醫院和其他大型公立醫院就醫人數直線下降，弱化這類醫院通過維持診療數量實現增收的能力，從而影響各級醫務人員的收入和醫院設備、技術更新，不僅阻礙醫院實現中長期戰略發展目標，還可能淘汰部分無法適應變革的醫院，影響醫療隊伍穩定。

第二，分級診療經過三年實踐雖然已經積累豐富經驗，但仍處于摸索的關鍵期，尤其對基層醫療機構人力資源配置制造難題。隨著民眾醫療保健需求增加，醫療服務市場不斷擴大，導致醫療人才處于供不應求的局面，分級診療使得基層醫療機構就診人數增加，更突顯醫護人才供求矛盾，容易引發基層公立醫院的“人才荒”問題。此外，基層機構醫療部分醫護人員為臨時聘任或兼任，對專業學科知識不熟悉，診斷和治療能力欠缺，當面臨較大工作壓力時往往力不從心，容易出現醫療失誤或誘發醫患矛盾。在醫護人員工作壓力增加的情況下仍維持原有人事管理機制和激勵機制，容易引發醫護人員的抵觸和消極怠工情緒，最終影響基層醫療機構服務質量。

三、公立醫院應對分級診療的對策

（一）發揮政策導向作用，推動人才流動

大型公立醫院和基層醫療機構在分級診療下需要面對截然不同的發展境遇，人才和技術缺乏流動是阻礙兩者長期發展的重要因素。建議以直轄市或地級市為單位制定推動分級診療制度推行的政策，充分發揮政策導向作用讓人才和技術向基層醫療機構流動。例如提高基層醫療機構醫護人員的薪酬和福利待遇，用更為科學的激勵政策調動基層醫護人員工作積極性，穩固基層醫療機構醫護隊伍。受發展環境和薪資水平局限，我國醫學院畢業生不愿去基層醫療機構工作，面對這一狀況應通過選調政策吸引年輕醫護人才扎根基層公立醫院，通過優先晉升、定期換崗、期滿調至縣市級綜合性醫院等措施鼓勵優秀醫學畢業生在鄉鎮、社區醫院貢獻力量。除此以外，技術流動也是增強基層醫療機構服務水平的有效舉措，定期選派大型三甲醫院資深醫護人員赴基層醫院調研、巡診，促進各級醫療機構間的技術和經驗交流，以先進帶動的方式提升基層醫療機構醫護人員專業診療能力。

（二）構建完善的醫療聯合體

所謂醫療聯合體指由一所三級醫院聯合所在區域內縣市級綜合性醫院和基層醫療機構組成聯合體，為居民提供社區首診，逐級轉診的高效醫療服務。推行分級診療制度必須建立完善的醫療聯合體，增進各級公立醫院間的雙向互動，均衡調配各種優質醫療資源以便就醫人員各取所需。一般來說大型公立醫院掌握著最為豐富和優質的設備、技術和人才，當其局限于單一醫療機構內部時難以充分發揮作用，借助醫療聯合體將上級醫院的優勢資源通過多種形式向下級醫院輻射，促進優質醫療資源下沉。醫療聯合體有助于縮小各級醫院間的專業差距，推進各公立醫院間形成雙向協作，構建合理有序的醫療環境，為更多民眾提供便利的醫療服務。

（三）調整醫院業務結構，提升服務價值

分級診療對大型公立醫院就診人數造成沖擊，尤其是綜合性醫院普通科室就醫數量明顯下滑，對此醫院應調整自身定位，開展與醫療科研角色和疑難雜癥診治能力向適應的專科門診和急診。建議三級醫院重新制定業務結構，將普通門診任務轉移至基層醫療機構，由基層醫院甄選和評估癥狀后確定治療或轉診，重點發展重癥和疑難雜癥科室，整合人員和資金力量強化專科優勢，通過轉型為專科專攻型醫院確立競爭地位。通過調整業務結構增加服務價值，為特定病患群體提供高質量診治服務，創造良好的醫療科研環境。

四、結束語

分級診療是協調統籌醫療資源，規范就醫秩序的創新制度，在新醫改背景下推進分級診療已是大勢所趨，不管是基層醫療機構還是三級醫院都應清晰分析發展環境，抓住機遇，直面挑戰，樹立全新業務結構和角色優勢。

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作者簡介：

俞利倩（1978-），女，青海省循化撒拉族自治縣，撒拉族，中級經濟師，學歷：大專，研究方向：高級經濟師。