老年蕁麻疹的特點與治療選擇

文/陳權(quán)

蕁麻疹是以風(fēng)團和瘙癢或伴隨血管性水腫為主要表現(xiàn)的皮膚病。反復(fù)發(fā)作超過6周的蕁麻疹劃歸為慢性蕁麻疹，又分為慢性自發(fā)性蕁麻疹和誘導(dǎo)性蕁麻疹。老年人常伴發(fā)多種疾病和服用大量藥物，使得慢性蕁麻疹臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療具有一定的挑戰(zhàn)性，因此應(yīng)受到重視。

一、老年蕁麻疹的特點

相對于其他年齡段患者，老年慢性自發(fā)性蕁麻疹表現(xiàn)為風(fēng)團更少，發(fā)生血管性水腫的比例也較低，較少合并皮膚劃痕癥，自體血清皮膚試驗檢查的陽性率較低。此外，老年慢性蕁麻疹常與其他皮膚疾病合并存在，如濕疹或皮炎、瘙癢癥、慢性單純性苔蘚、真菌感染等。

二、老年蕁麻疹的藥物選擇

1.抗組胺藥

應(yīng)盡量避免使用第1代抗組胺藥治療老年性慢性蕁麻疹，第2代抗組胺藥由于不良反應(yīng)少，是國內(nèi)外指南推薦的一線用藥。大部分慢性蕁麻疹患者使用常規(guī)劑量的2代抗組胺藥物能夠較好地控制癥狀，針對常規(guī)劑量癥狀控制不理想的患者，推薦增加抗組胺藥用量直至最高4倍常規(guī)劑量，大部分患者能夠從中受益。代表藥物有地氯雷他定、依巴斯汀、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定等。

（1）地氯雷他定：地氯雷他定與氯雷他定比較，可選擇性阻斷外周H1受體，易耐受，無心臟毒性，無嗜睡等不良反應(yīng)。與受體的親和力比氯雷他定強14～17倍。本藥的半衰期長達27小時，可1次／d給藥，口服后30分鐘內(nèi)可從血漿中測得其血漿濃度，起效快、副作用小，已成為治療慢性蕁麻疹的主要藥物。

（2）左西替利嗪：左西替利嗪是鹽酸西替利嗪的異構(gòu)體，它保留了鹽酸西替利嗪的主要藥效學(xué)特征，即高效、高選擇性外周H1受體拮抗劑，與中樞親和力低，不易透過血腦屏障，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用低。同時有研究表明，左西替利嗪不僅有拮抗組胺的作用。還能抑制組胺和變態(tài)反應(yīng)相關(guān)的多種炎癥遞質(zhì)的釋放，從而具有較廣泛的抗炎作用。在治療慢性蕁麻疹中左西替利嗪使用頻度占第二位。

（3）非索非那定：非索非那定是特非那定的酸性活性代謝產(chǎn)物，為高選擇性的新型H1受體拮抗劑，無明顯抗膽堿和抗5-羥色胺的作用，它的效率高、起效快、作用強、無心臟毒性。患者在服用非索非那定3～6小時后，可顯著抑制組胺引起的潮紅、風(fēng)團、瘙癢等癥狀。治療慢性蕁麻疹位居第三位。據(jù)最新國際指南，常規(guī)劑量癥狀控制不理想的患者，可適當(dāng)增加抗組胺藥用量，大部分患者能夠從中受益。但安全性和有效性研究，僅西替利嗪、左西替利嗪和地氯雷他定得到證實和認可。

（4）老年用藥注意：2代抗組胺藥中西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定和比拉斯汀等主要通過腎臟代謝，老年人腎功能不全者使用時應(yīng)慎重。氯雷他定主要通過肝臟代謝，同時服用其他疾病治療藥物時，容易造成體內(nèi)蓄積，特別是加大劑量時更應(yīng)注意。對心律失常和心功能不全者，咪唑斯汀已經(jīng)禁用；盧帕他定和依巴斯汀也被建議慎用。

2.聯(lián)合用藥

對于增加抗組胺藥劑量仍然無法完全控制癥狀的難治性慢性蕁麻疹，指南推薦在常規(guī)劑量抗組胺藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用三線藥物，例如環(huán)孢素、孟魯司特、奧馬珠單抗等；對于癥狀特別嚴重的患者，可以考慮短期（不超過10天）系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素治療。但孟魯司特是男性復(fù)發(fā)性心梗的危險因素，因此不建議超劑量用于老年患者。

老年人系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素更易誘發(fā)或加重如糖尿病、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松等。此外，老年人常服用非甾體類抗炎藥，也需警惕合并使用糖皮質(zhì)激素時消化道潰瘍的發(fā)生。