心肌微循環障礙的治療

文/北京友誼醫院心血管中心

什么是冠狀動脈微循環障礙

冠狀動脈微循環是由微動脈、毛細血管和微靜脈構成的微循環系統。其中毛細血管和微靜脈容納冠狀動脈約為90%的血容量。微小動脈生成的代謝物如過氧化氫和腺苷等能調節微動脈張力，改變冠狀動脈血流量。因此冠狀動脈微循環還是心肌代謝的場所，承擔調節冠狀動脈血流量的功能。冠狀動脈微循環通過調控代謝與冠狀動脈血流阻力，維持冠狀動脈血流量與心肌需氧量相當，然而，當微循環結構或功能發生異常時，心肌灌注量減少，引起心肌缺血，這個病理過程叫做冠狀動脈微循環障礙

冠脈微循環障礙導致心肌缺血的干預

冠脈微循環障礙導致心肌缺血的干預，目前可采用如下藥物和方法。

1.擴血管藥物

改善冠脈微循環障礙常用的擴血管藥物，包括腺苷、尼可地爾、血管緊張素轉化酶抑制劑、α受體拮抗劑等。急性心肌梗死患者應用腺苷治療能夠改善冠脈微循環，顯著增加生存率。尼可地爾可直接擴張微小動脈，并增加心肌細胞和微血管對缺血的耐受度，因此在缺血再灌注前可應用尼可地爾。血管緊張素轉化酶抑制劑類藥物能舒張冠狀動脈血管，改善冠狀動脈血流儲備。

2.抗心絞痛藥物

常用的抗心絞痛藥物包括β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、硝酸酯類藥物和他汀類藥物等。β受體阻滯劑經臨床試驗證明是治療X綜合征的有效藥物，可降低交感神經興奮性及心肌氧耗，從而控制癥狀。他汀類藥物能夠改善患者的內皮功能，改善微循環功能。鈣離子通道阻滯劑和硝酸酯類藥物對能否改善冠脈微循環仍需要進一步證實。

3. 抗血小板治療

抗血小板藥物主要包括阿司匹林、氯吡格雷和替羅非班。介入手術前應用阿司匹林、氯吡格雷和靜脈早期使用替羅非班治療，能夠預防微血管栓塞引起的無復流現象，減少近遠期心血管事件的發生，改善預后。

4.胰島素抵抗治療

對于糖尿病合并冠脈微循環障礙的患者，增加胰島素敏感性的藥物能夠改善內皮功能，保護血管，減少心肌缺血。在沒有糖尿病的患者中，應用增加胰島素敏感性的藥物同樣能改善其內皮功能，減少心肌缺血。針對胰島素抵抗的治療可能成為治療冠脈微循環障礙的新方法。

5.其他治療

其他藥物還有雌激素、L-精氨酸等。雌激素用于治療絕經后的X綜合征，可減少心絞痛發作的頻率，但還需大樣本臨床試驗證實。L-精氨酸可通過生成一氧化氮改善冠狀動脈微血管功能，但目前注射L-精氨酸效果還未經臨床研究確實。

6.非藥物預防及治療

經皮冠狀動脈介入術中使用血管遠端保護裝置及血栓抽吸裝置，可預防無復流現象發生。主動脈內球囊反搏術，可增加病變血管的側支循環，改善心肌缺血。此外，經皮神經電刺激療法可通過調節疼痛相關的神經信號，減輕癥狀。冠脈微循環障礙患者應該嚴格控制心血管相關的危險因素，如戒煙、加強鍛煉等。