利尿劑：治療心力衰竭不可或缺的藥物

王敏

利尿劑在心力衰竭治療中扮演重要角色，能迅速緩解心力衰竭的癥狀，使肺水腫和外周水腫在數小時或數天內消退，并能有效控制液體潴留。因而不僅應盡早使用，而且在水鈉潴留消失后也要以最小有效劑量長期維持。

臨床常用的三類利尿劑

袢利尿劑具有較強的促尿鈉排泄和游離水的作用，利尿作用較強，常用于急性心衰和慢性頑固性心衰的治療，尤其是鈉水潴留明顯和伴有腎功能受損的患者。依據利尿強度依次排列為布美他尼、托拉塞米、呋塞米。

噻嗪類利尿劑利尿作用較弱，適用于輕度水潴留的慢性心衰、高血壓和腎功能正常的患者；當劑量達到100毫克/日，即使再增加劑量，療效也不再增強。另外，噻嗪類利尿劑還能通過造成胰島素抵抗而誘發或加重糖尿病。噻嗪類利尿劑與袢利尿劑都可能引起低鉀血癥為主的電解質紊亂。

醛固酮拮抗劑是具有保鉀作用的弱利尿劑，代表藥物螺內酯。但近幾年隨著循證醫學研究的深入，發現螺內酯還可有效降低心力衰竭患者的室性心律失常發生率，雖然起效慢，但是效用持久，可以顯著降低惡化性心力衰竭的住院率。適用于三四級心衰和心肌梗死后左室功能不全者，用量一般在10 - 20毫克/日。臨床應用后要警惕高血鉀，特別是在和血管緊張素轉換酶抑制劑合用時，要隨時檢測血鉀和腎功能，防止致命性高鉀血癥。

利尿劑起始及維持劑量

利尿劑的起始劑量和維持劑量都應從小劑量開始，然后循序漸進增加劑量，直至尿量增加，患者體重每天減輕0.5 -1.0公斤。最終目的是控制體液潴留，一旦病情得到有效控制，患者應以最小有效劑量繼續服用。可以一日或隔日1次，甚至每周1-2次，1次半片。在維持期間仍應根據體液潴留情況隨時調整劑量，同時患者應適當限制鈉鹽的攝入，尤其是中重度慢性心衰者。 合理調整劑量是利尿劑治療心力衰竭的基本原則。利尿劑用量不足會造成液體潴留，降低血管緊張素轉換酶抑制劑的療效，增加β受體阻滯劑治療的危險；反之，劑量過大引起血容量減少，增加血管緊張素轉換酶抑制劑和血管擴張劑的低血壓反應，甚至出現腎功能不全。如出現低血壓和氮質血癥而患者已無液體潴留，則可能是用藥過量，應減少用量；如患者有持續液體潴留，則低血壓和氮質血癥很可能是心力衰竭惡化，應繼續利尿。治療中每日測量體重，如3天內體重突然增加2公斤以上，應考慮患者已有水鈉潴留（顯性或隱性水腫），需加大利尿劑劑量。

利尿劑的不良反應

長期使用利尿劑對人體會造成多種潛在的不良反應。因此臨床用此類藥物時，醫生和患者都應給予足夠重視。

1.電解質紊亂：袢利尿劑與噻嗪類利尿劑會引起低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂血癥，尤其在大劑量、長療程的情況下容易發生，以低鉀和低鈉血癥最常見。低鉀血癥可以引起乏力、心律失常、腸蠕動紊亂；低鈉血癥引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷；低鈣血癥引起心律失常、肌肉痙攣、抽搐等；低鎂血癥引起心律失常。

2.體位性低血壓或血壓下降：利尿劑引起血壓的變化常見于老年人、血容量不足、同時應用擴血管藥物等情況下。心力衰竭患者應用利尿劑時加ACEI，為避免首劑低血壓的發生，需要從小劑量開始，必要時停用利尿劑1-2天后加用ACEI。

3.血尿酸升高、痛風：是大劑量長期應用利尿劑的不良反應。在心力衰竭患者中比較常見。應定期測定血尿酸水平，必要時加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。

4.高糖血癥：也是大劑量長期應用利尿劑的不良反應。應盡量減少用藥劑量以避免之。對于劑量不能降低的患者，應注意適當減輕體重、增加活動量。

5.脂質代謝紊亂：表現為甘油三酯和膽固醇升高，必要時采用調脂藥物治療。

6.氮質血癥：常見于藥物引起循環血容量不足的情況，如大劑量使用利尿劑或與其他擴血管藥物合用時。治療方法包括適當減少利尿劑或ACEI的劑量，必要時適當擴容。

常見利尿劑抵抗癥凇

使用利尿劑后充血水腫癥狀的持續存在，即所謂的利尿劑抵抗。心衰進展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終再大劑量亦無反應。可能原因有腎臟利鈉反應的制動現象或者利尿后鈉潴留或“反跳”。但更常見的原因是心腎綜合征（CRS），這是一種伴有心腎功能異常的漸進性、嚴重的病理生理狀態，并加重單個器官衰竭，通常認為是慢性心衰的終末期表現。

出現利尿劑抵抗時，可靜脈給予利尿藥或兩種及兩種以上利尿劑聯合應用。