分部延期手術治療高能量脛骨Pilon骨折的系統性評價

胡敬業

(山西省運城市中心醫院，山西 運城 044000)

脛骨Pilon骨折是指波及負重關節面及干骺端的脛骨遠側骨折，約占下肢骨折發病總數的1%，約為脛骨骨折總數的3%～10%，是創傷骨科較為常見的一種關節內骨折[1]。近年來，脛骨Pilon骨折的臨床發病率隨著車禍、高處墜落致傷等發生率的不斷增長呈現逐年上升的趨勢，而且高能量損傷引起的Pilon骨折發病率較高。高能量脛骨Pilon骨折的主要特點為脛骨遠側關節面具有不同程度的壓縮塌陷，穩定度較低，關節面不平整，往往伴隨嚴重的軟組織受損，合并癥多，病殘率較高，臨床治療較為棘手[2]。選取合適的手術治療方式和手術時機是臨床治療高能量脛骨Pilon骨折的關鍵環節。本研究著重探討分部延期手術治療高能量脛骨Pilon骨折的臨床療效，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本次研究對象為2011年11月至2015年11月運城市中心醫院收治的91例高能量脛骨Pilon骨折患者，按照隨機分配原則分成對照組45例與觀察組46例。兩組患者在性別、年齡、骨折原因及AO分型等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組高能量脛骨Pilon骨折患者一般資料比較(例)

1.2 納入標準 對研究知情，并簽署知情同意書，均診斷為高能量脛骨Pilon骨折；能夠完整參與研究者；單側骨折者；無凝血功能障礙，滿足手術指征者。

1.3 排除標準 未簽署知情同意書者；重要臟器功能衰竭或障礙者；并發其他骨折者；并發嚴重心血管疾病，或凝血功能障礙者；精神病史或無法有效溝通者；妊娠或者哺乳期者。

2 治療方法

2.1 對照組 在損傷后的8 h內實施切開復位內固定手術進行治療，術式根據Rüedi-Allgower的標準步驟實施。但由于急診手術實施切開復位后患者的脛骨遠側關節面會出現大量積血，所以手術時應首先清除積血，再修復關節面。

2.2 觀察組 采取分部延期手術方式治療。患者入院后首先對患肢進行跟骨牽引，讓患肢進行必要的主動功能鍛煉，此外配合β-七葉皂苷鈉與甘露醇等藥物對患者進行治療，加快患肢腫脹的消退，待局部張力性水皰完全愈合后再實施手術治療。具體方法：采用腰硬聯合麻醉方式，患者取仰臥位，常規消毒后，并發同側腓骨骨折的患者首先實施腓骨骨折的復位鋼板固定手術，按照實際情況對術式加以確定。如果患者未并發同側腓骨骨折，直接采取脛骨骨折治療方法，按照骨折性質與骨折線長度對一定長度的鎖定加壓鋼板(LCP)加以確定，然后按照生理弧度對其進行塑形。于內踝尖部朝近側做一個3～4 cm大小的手術切口，逆向將鋼板插入其中，讓其與骨膜相貼。待透視完全滿意后，采用螺釘對其固定。對于并發同側腓骨骨折且跟骨骨牽引過程中下肢力線恢復滿意度較低、脛骨遠側關節面已經塌陷的患者，應采取切開復位內固定手術，手術具體步驟如下：首先實施骨折復位，重構患者的腓骨長度；采取前內側縱切口入路，保證腓骨切口與脛骨遠側切口間的距離在7 cm以上，以有效預防皮膚壞死等情況的發生；自踝關節近側5～7 cm部位向遠側做一手術切口，修復后唇、前外側及內踝關節面；將距骨上關節面作為重構關節面的模板進行復位，然后采用克氏針固定，并修復粉碎的骨折塊及塌陷關節面；將干骺一側與骨干連接，運用鋼板固定之后，拔除克氏針。對于脛骨遠側嚴重粉碎性骨折不能采用鋼板固定者，一般需要采用多枚克氏針對踝關節進行簡單內固定，且以常規方法放置負壓引流管。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準 ①優良率。術后對兩組患者進行隨訪調查，了解關節功能恢復及骨折愈合情況，結合影像檢查結果與日常行為能力對治療效果進行評估，分為優、良、中、差4個等級。優：影像檢查結果顯示骨折處愈合良好，關節功能活動程度與正常人無明顯差異，未發生畸形及活動功能障礙，日常生活能夠完全自理；良：影像結果顯示患者骨折處基本愈合，未發生外形畸形病變，日常活動受到輕微限制，但影響較小；中：影像結果顯示骨折處尚未完全愈合，有一定畸形癥狀，關節活動功能有部分受到限制，導致患者日常生活受到一定影響；差：治療前后骨折情況無明顯好轉，手術治療骨折處未見愈合跡象或者愈合十分緩慢，患者無法恢復關節活動功能，生活自理能力大幅度降低。②纖維蛋白降解產物(FDP)及D-二聚體(DD)測定。FDP采用法國STAGO公司全自動血凝儀進行檢測，DD應用日立-7600型全自動生化分析儀進行檢測，依照試劑盒配備說明書進行操作。

3.3 結果

(1)治療效果比較 治療后兩組患者的關節活動能力及骨折情況均有明顯的改善和好轉，觀察組患者治療效果顯著優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組高能量脛骨Pilon骨折患者治療效果比較[例(%)]

注：與對照組比較，▲P<0.05

(2)FDP及DD水平比較 治療后兩組患者的FDP、DD水平均有明顯降低，同治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且觀察組患者兩項指標水平下降程度大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組高能量脛骨Pilon骨折患者治療前后

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05

4 討論

脛骨Pilon骨折在臨床治療中較為常見，是一種高發病率的骨折類型。患者在骨折后部分位置會發生腫脹、疼痛及壓痛等情況，關節活動功能明顯受限，正常的行走、站立等動作均受到一定影響，大大降低了患者的生活質量，同時妨礙患者的正常生活及工作[3-4]。臨床中多以傳統的鋼板解剖方法治療高能量脛骨Pilon骨折，雖取得了一定的治療效果，但該種治療方式總體治療時間較長，不但增加了患者住院經濟負擔，同時患者痛苦感受較為顯著，對患者的創傷較大，不利于患者術后的快速恢復，且與外科快速康復理念有一定的差距，此外愈合過程較長使術后并發癥的發生率升高。可見傳統解剖鋼板治療方式影響患者的預后，臨床應用價值較低。

影響高能量脛骨Pilon骨折遠期效果最主要的兩個因素為骨折類型與骨折部位軟組織受損嚴重程度，影響手術療效及預防手術并發癥發生的關鍵性因素為手術時機，而軟組織受損程度會對手術時機產生直接影響。對于軟組織受損程度較輕，患處腫脹不顯著，而且無張力性水皰的脛骨Pilon骨折，可在損傷之后的8 h內采取急診手術進行治療[5]。而高能量損傷引起的脛骨Pilon骨折往往會伴隨嚴重的軟組織受損，采取早期切口復位內固定術治療，則會進一步加重軟組織受損，手術結束后，切口縫合難度較大，張力水平極高，患者很難在一期就完全愈合。且高能量脛骨Pilon骨折在軟組織未修復之前過早進行重建，可能會引起傷口深度感染。因此目前主張采取分期治療，目的是降低術后傷口并發癥的發生率。

分部延期手術即患者入院之后首先墊高患肢，牽引跟骨，于牽引條件下對患肢實施主動功能鍛煉，采用甘露醇、β-七葉皂苷鈉等藥物加快患處腫脹的消退，待腫脹基本消退或者局部張力性水皰愈合之后再進行手術治療。經過一段時間的跟骨骨牽引，患處軟組織腫脹逐步消退，張力性水皰慢慢結痂愈合，此時采取手術治療不僅能有效節約手術時間，降低術中出血量，而且還可以降低術后并發癥的發生率，優良率較高。

根據相關研究證實，人體血漿中FDP、DD水平是反映高能量脛骨Pilon骨折的有效指標。FDP是經過纖溶酶作用后產生的降解產物，通常是由纖維蛋白或纖維蛋白原分解而成，屬于陰性指標，能夠有效反映人體纖維蛋白溶解系統功能的運作狀態。血漿DD與纖維溶解系統緊密關聯，是由纖維蛋白單體活性因子經過纖溶酶水解作用后出現的降解物質，具有一定的特異性，能夠反映人體的高凝狀態，同時也將DD水平作為繼發性纖溶亢進狀態的明確標準，當機體中血管存在活性血栓或者進行纖維溶解活動時，DD水平就會明顯升高。骨科手術患者由于需要長時間住院治療，可能導致其凝血功能發生異常，對DD水平進行檢驗能夠準確診斷患者的凝血狀態。FDP與DD指標均具有極高的敏感特異性，應用二者對高能量脛骨Pilon骨折患者的凝血功能及纖溶功能進行分析判斷，可以明確診斷患者是否已經形成血栓。本研究中高能量脛骨Pilon骨折患者入院后經不同的手術處理后，兩組患者的FDP與DD水平出現明顯的差異，原因可能是對照組患者的骨骼經過解剖，患處周圍組織及血管的完整性受到不同程度的損傷，血管外部的降解物質發生作用，導致凝血功能激活，促使血液系統形成了高凝狀態。治療后所有患者的FDP、DD指標均下降明顯(P<0.05)，但觀察組的下降幅度大于對照組(P<0.05)。

綜上所述，應用分部延期手術治療高能量脛骨Pilon骨折患者，治療效果肯定，患者的生活質量和關節功能恢復情況較好，值得進一步深入研究，將其廣泛應用于臨床治療中。