經肩胛上孔入路針刀治療肩胛上神經卡壓綜合征41例

朱俊騰，柯麗凡，陳 白，牛素生，李哲雄，張國山，陳金輝

(1.莆田學院附屬醫院，福建 莆田 351100；2.福建中醫藥大學附屬康復醫院，福建 福州 350001；3.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；4.福建省仙游縣榜頭醫院，福建 莆田 351256；5. 福建省莆田九華醫院，福建 莆田 351000)

肩胛上神經卡壓綜合征是指肩胛上神經在肩胛切跡或岡盂切跡處受到壓迫而產生的一系列臨床癥狀和體征。該病被認為是少見或罕見的周圍神經卡壓性疾病，表現為肩胛部疼痛不適，肩關節主動活動受限，外展外旋無力、上舉困難，被動活動不受影響，上肢外展、伸直、前屈抗阻力等均可誘發肩部疼痛或使疼痛加劇。近年來本病的發病及報道有增加的趨勢[1]。中醫并無本病明確的描述，結合其癥狀，屬于中醫“肩痹”“肩凝”等范疇，中醫認為其內因為年老體衰、氣血虛損、筋失濡養，外因為風寒濕侵襲、經脈拘急所致，內外因相互作用，共同影響，引起肩胛上神經卡壓綜合征[2]。筆者采用小針刀經肩胛上孔入路治療肩胛上神經卡壓綜合征患者41例，取得較好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 41例患者為2014年12月至2015年12月莆田學院附屬醫院收治的肩胛上神經卡壓綜合征患者。男18例，女23例；年齡41～73歲，平均(54.44±7.62)歲；病程1～23個月，平均(8.80±5.84)個月；左側19例，右側22例。本研究獲莆田學院附屬醫院倫理委員會通過。

1.2 診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[3]制定：慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復感風寒濕邪所致；好發年齡50歲左右，女性發病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動者，多為慢性發病；肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發，肩關節活動功能障礙；肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側均有壓痛，外展功能受限明顯，出現典型的“扛肩”現象；X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質疏松。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準并愿意配合治療、隨訪者；近1個月未進行治療者；患者均知情同意。

1.4 排除標準 既往有骨折、脫位、手術等病史者；合并肩峰撞擊、關節內骨質增生者；肩關節骨腫瘤、骨結核、類風濕或化膿性關節炎者；不遵醫囑治療者；合并同期雙側肩胛上神經卡壓綜合征患者；嚴重心、肝、腎等重要臟器功能損害者。

1.5 剔除標準 中途退出者；無法完成隨訪者；術中出現過敏反應、術后出現局部感染者。

2 治療方法

41例患者均采用關節腔內注射玻璃酸鈉結合針刀、手法松解治療。患者門診確診、納入本次研究后即填寫Neer肩關節功能評分表。

2.1 體位 患者取仰臥位，保持上臂內收外旋，先在肩關節周圍痛點及肩關節前內方穿刺點做好標記，局部皮膚常規碘酒消毒后，鋪無菌洞巾，戴無菌手套。

2.2 關節腔內注射玻璃酸鈉 選擇肩關節前內方穿刺點，于喙突下緣旁開約1 cm處以2%鹽酸利多卡因局部麻醉，沿皮下組織、肌層逐層進入，于肱骨頭間隙進針，刺入關節囊時有輕微突破感，如回抽無血，注入剩余的利多卡因無阻力，換玻璃酸鈉注射液(生化學工業株式會社，注冊證號H20140533，規格：2.5 mL：25 mg)，注射完畢后行針刀治療。

2.3 針刀治療 依次取患肩喙突點、肩峰下點、結節間溝點、小圓肌起點、大圓肌起點，給予2%利多卡因局部麻醉。用漢章牌I型4號針刀，針體與皮膚垂直，刀口線與人體縱軸平行，按四步操作規程進針刀達骨面。分別在各點做切開剝離，縱疏橫剝。出針后，用無菌敷貼粘貼。

2.4 手法松解 先在患肩施點按法、揉法、拿法和小幅度旋轉手法，充分放松后用以下扳拉彈壓松解手法。①托腕背伸：患者取側臥位，患肩在上，術者立于患者背后，一手握住患者腕部，一手托住肘部，掌背與腰背相貼，緩慢將腕推向對側肩胛骨下緣，手指超過肩胛下緣時可聽到“咔咔”分離聲，停住片刻。②外展推彈：患者取仰臥位，術者一手扶肩部一手托肘部，緩慢將前臂外展至約90°，有抵抗感時，以頓勁輕輕推彈，感到“咔咔”分離聲，停住片刻。③上舉壓彈：患者取仰臥位，術者立于患側，一手扶住患肩后方，一手托住患肘鷹嘴部，由前向上抬臂至90°時向后側壓肘部，感受到抵抗感時以頓勁輕輕彈壓，此時有“嚓嚓”分離聲，繼續彈壓至或超過170°鎮定片刻。④上臂內收外旋：患者取仰臥位，上臂保持內收，屈肘90°，術者站于患者患側，保持前臂內收位，手握患側腕部使上臂逐漸外旋至前臂貼于床面。扳法后再施以輕揉放松手法，結束治療。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準 ①Neer評分：該評分包含肩關節疼痛、功能、運動范圍、解剖4項主客觀評價，其中疼痛滿分35分，功能滿分30分(包括力量、手能觸及的范圍、穩定性3方面)，活動范圍滿分25分(包括前屈、后伸、外展、外旋、內旋5方面)，解剖滿分10分(包括旋轉、成角、關節吻合不佳、大結節上移、內固定斷裂、肌炎、骨不連、缺血性壞死等情況，因本次研究排除合并既往肩關節骨折、脫位、手術史，故本次研究所有病例術前、術后解剖評分均按滿分10分計算)，總分100分。得分≥90分為優，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。②安全性指標：臨床試驗中應密切觀察可能出現的不良反應、不良事件，術前常規查心電圖，術中監測血壓、心率變化，術后檢測是否出現感染等。

3.3 結果

(1)Neer評分比較 術后Neer評分均增加，提示小針刀聯合關節腔內注射玻璃酸鈉配合手法松解治療肩胛上神經卡壓綜合征在改善患者疼痛、功能受限及增加活動范圍方面均有良好療效。見表1。

表1 41例肩胛上神經卡壓綜合征患者Neer評分比較(分，

注：與術前比較，△△P<0.01

(2)臨床療效比較 41例患者術后4周的優良率達100%，提示小針刀聯合關節腔內注射玻璃酸鈉配合手法松解治療肩胛上神經卡壓綜合征療效佳。見表2。

表2 41例肩胛上神經卡壓綜合征患者不同時間臨床療效比較(例)

(3)安全性指標 41例患者均未出現感染等不良反應或不良事件。

4 討論

肩胛上神經卡壓綜合征的病因病機一般認為與慢性損傷及炎癥有關，如峰下滑囊、岡上肌腱、肩肱關節囊、肱二頭肌長頭腱及腱鞘等部位不同程度的炎癥及局部微循環障礙等。本病雖然有一定的自愈傾向，但病程長、痛苦大，患者多采用積極治療。玻璃酸鈉是關節滑液和軟骨基質的重要組成成分，由滑膜B細胞及單核巨噬細胞產生、分泌，與糖蛋白結合并附于關節軟骨表面，保護軟骨，與蛋白質結合并游離于關節液中，起潤滑作用，調節關節內的黏彈性，對維持關節功能至關重要。玻璃酸鈉具有的高度黏彈性、可塑性，以及良好的生物相容性，在預防肩關節關節囊粘連性炎癥和修復軟組織方面有明顯作用[4]。

針刀是將中醫的“針”和西醫的“刀”兩者相結合的產物，兼取中西醫學之長，既可利用“針”的作用，發揮經絡學說的特點，疏通經絡、活血行氣，“通則不痛”；又可發揮外科手術“刀”的作用，對粘連、瘢痕等病灶進行松解、切割、剝離，解除局部壓迫與牽連，同時切割還可促進局部血液循環，使血液、淋巴循環加速，從而促進炎性物質的吸收，恢復病變局部生化和物理平衡；再配合自我康復功能鍛煉，進一步促進關節功能的恢復[5]。

目前臨床上治療肩胛上神經卡壓綜合征的方法主要包括按摩推拿、紅外線理療、中藥注射治療、玻璃酸鈉注射治療及神經阻滯療法等。單純的推拿按摩雖然能松解粘連即刻改善功能，但不能很好地改善肩關節滑液囊組織的炎癥，而且單純手法松解后的關節內血性滲出易致再粘連，遺留關節功能部分障礙。而關節腔內注射玻璃酸鈉則可以防止再粘連的發生，不僅可以盡快減輕疼痛，還可改善滑液囊組織炎癥反應，增加活動度，增強患者信心和減少醫療費用，結合早期肩關節功能鍛煉，能盡快恢復患者關節功能[6]。

綜上所述，針刀是一種價格適中、有效，并適宜廣大人民群眾選擇的好方法。