高通量血液透析對(duì)慢性腎衰失代償期患者的治療作用

張灝

作者單位：264309 山東 榮成，石島人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

慢性腎衰竭(CKD)是各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局，是以代謝產(chǎn)物潴留，以及水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，并伴隨全身癥狀的一種綜合征。在CKD進(jìn)展過(guò)程中，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)逐漸下降，最終進(jìn)展至失代償期，即CKD 4～5期。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)成人CKD患病率約為15.1%，其中終末期腎病(ESRD)患病率為1 738/百萬(wàn)；而我國(guó)目前CKD患病率約為10.8%，發(fā)病率約為100/百萬(wàn)，其中男性患者占55%，女性患者占45%[1]。由于目前醫(yī)學(xué)界尚無(wú)治愈CKD的有效方法，因此CKD的治療旨在延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CKD，防止其進(jìn)展至ESRD。而CKD一旦進(jìn)展至失代償期，意味著腎臟已經(jīng)無(wú)法滿足日常代謝、排泄的需求，各種毒性代謝產(chǎn)物堆積將導(dǎo)致周身多臟器損害，因此腎臟替代治療成為必要選擇。血液透析是臨床上常采用的腎臟替代治療手段，能夠有效清除外周血中的各種中、小分子，但是對(duì)于中、大分子清除能力有限。隨著血液透析技術(shù)的改善，高通量血液透析在臨床上得到了越來(lái)越多的應(yīng)用[2]。因此，本研究旨在觀察高通量血液透析對(duì)CKD失代償期患者的治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016—2017年收治的CKD失代償期(CKD 4～5期)患者89例，診斷參照美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)(N K F)標(biāo)準(zhǔn)：即GFR≤29 mL/(min·1.73 m2)[3]。入組標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)腎臟疾病診斷明確，腎功能不全處于失代償期；既往內(nèi)科治療療效不佳，未接受透析治療；近期無(wú)感染、創(chuàng)傷、活動(dòng)性免疫系統(tǒng)疾病；未輸血，無(wú)心力衰竭、高血壓等影響循環(huán)系統(tǒng)因素；近期未使用非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑等對(duì)腎臟有影響的藥物；無(wú)嚴(yán)重性肝病，止凝血功能基本正常；無(wú)心理疾病，精神狀態(tài)正常；自愿參與本研究并能配合隨訪。依據(jù)血液透析方式分為觀察組(高通量透析組)45例和對(duì)照組(常規(guī)透析組)44例。兩組患者基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查部門(mén)批準(zhǔn)后開(kāi)展。

1.2 透析方法 兩組血液透析通路通常均為長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管；均選用碳酸氫鹽透析液與普通肝素抗凝；透析次數(shù)均為3次/周。對(duì)照組采用常規(guī)血液透析方法。參數(shù)如下：透析液流量500 mL/min，血流量240～260 mL/min，超濾系數(shù)8 mL/(mmHg·h)，采用表面積為1.3 m2的二醋酸膜。觀察組采用高通量血液透析方法。參數(shù)如下：透析液流量500 mL/min，血流量240～260 mL/min，超濾系數(shù)50 mL/(mmHg·h)，采用表面積為1.5 m2的聚砜膜[4-6]。

1.3 研究方法 比較兩組患者治療1個(gè)月后的腎功能指標(biāo)、血生化指標(biāo)和炎癥狀態(tài)指標(biāo)。腎功能指標(biāo)包括：尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)、β2微球蛋白(β2-MG)。血生化指標(biāo)包括：血鈣(Ca)、血磷(P)、堿性磷酸酶(AKP)、甲狀旁腺激素(PTH)和半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys-C)。炎癥狀態(tài)指標(biāo)包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、白介素-10(IL-10)[7]。

1.4 檢測(cè)方法 取患者肘正中靜脈血5 mL作為樣本，常規(guī)分離血清后保存于-70 ℃冰箱保存。BUN、SCr、Ca、P以全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)；β2-MG、AKP、PTH、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用EpiData 2.3將研究所得數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行匯總分析，本研究全部數(shù)據(jù)均為計(jì)數(shù)資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腎功能比較 兩組患者治療后BUN、SCr差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而β2-MG差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 血生化比較 兩組患者治療后Ca差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而P、AKP、PTH、Cys-C差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 炎癥狀態(tài)比較 兩組患者治療后TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

目前，對(duì)于CKD失代償期尚無(wú)有效治療方法，主要治療手段為腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析、腎移植三大方法。由于我國(guó)CKD患者基數(shù)較大，器官移植由于來(lái)源、經(jīng)濟(jì)條件、技術(shù)水平等多方面原因的限制，根本無(wú)法滿足臨床需要，透析治療是CKD失代償期的主要治療方法。尤其是對(duì)于藥物治療效果不理想的CKD 4期患者和腎功能處于極度衰竭期的CKD 5期患者，透析往往是唯一延續(xù)生命的方法。

血液透析是臨床上最常用的CKD治療方法，主要包括常規(guī)血液透析(又稱為低通量血液透析)和目前新發(fā)展起來(lái)的高通量血液透析。兩者透析機(jī)理相似，主要通過(guò)將體內(nèi)血液引流至體外透析器中，通過(guò)彌散/對(duì)流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時(shí)清除體內(nèi)過(guò)多的水分，并將經(jīng)過(guò)凈化的血液進(jìn)行回輸。而造成二者透析質(zhì)量差異的主要原因在于透析膜及透析方式的不同。常規(guī)血液透析的透析膜為二醋酸膜，主要通過(guò)彌散的方式有效清除小分子毒素，對(duì)中、大分子清除能力有限。而高通量血液透析的透析膜為聚砜膜，主要通過(guò)彌散、對(duì)流和吸附方式，在有效清除小分子毒素的同時(shí)提高對(duì)中、大分子的清除能力。因此，高通量血液透析有著較好的生物相容性[9-10]。

本研究中，我們旨在比較高通量血液透析和常規(guī)血液透析的治療效果。結(jié)果顯示，兩者在BUN、SCr、Ca等小分子清除方面差異不顯著，而在β2-MG、P、AKP、PTH、Cys-C、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10等的清除方面差異顯著。這說(shuō)明兩種透析方法在常規(guī)腎功能指標(biāo)改善方面差別不大，而在炎癥改善方面高通量血液透析均有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，我們推薦在有條件的醫(yī)院和地區(qū)，首選高通量血液透析方法治療CKD失代償期患者，以期獲得更好的血液凈化能力。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較

表3 兩組血生化指標(biāo)比較

表4 兩組炎癥狀態(tài)指標(biāo)比較