永久心臟起搏器植入術后電池耗竭一例

程力 石翔

患者女，65歲，診斷：病態竇房結綜合征，永久心臟起搏器植入術后電池耗竭。11年前植入DDD起搏器，術后一直未復查。11 d前無明顯誘因出現心悸、暈厥、抽搐、大小便失禁急診入院。入院后急查床旁心電圖(圖1)示：室性逸搏心律，室性逸搏頻率32～38次/min。起搏信號規律出現，但未見有效起搏，提示起搏器起搏功能、感知功能均喪失，考慮電池嚴重耗竭。心電圖診斷：① 逸搏心律;② DDD起搏器電池耗竭可能，起搏信號規律但未見有效起搏。急診行起搏程控提示電池耗竭，有急診手術更換起搏器指征。在更換起搏器之后，復查心電圖(圖2)，可見起搏器節律恢復正常、患者癥狀好轉。隨訪一年，患者未再出現上述癥狀。

圖1 患者入院時心電圖

圖2 患者行起搏器更換術后心電圖

討論人工心臟起搏器在臨床上的廣泛應用，使過去藥物治療無效的嚴重心律失常患者得到救治，大大降低了心血管疾病的死亡率，提高了患者的生活質量及生存率，但起搏器治療的并發癥時有發生，因而盡量減少起搏器植入相關并發癥值得臨床醫師關注。臨床中起搏器更換的原因有多種，最常見的是電池耗竭[1]。Schaer等[2]研究指出，ICD的使用年限與起搏模式、起搏比例、植入時間等有關,起搏比例越高，電池壽命越短。

本例患者植入DDD起搏器11年，應呈頻率跟蹤的VAT反應方式，但本例卻表現為室性逸搏心律，可見起搏信號，未見有效起搏。有文獻報道，DDD起搏器電池耗竭后，因輸出能量降低，起搏功能可首先出現障礙，為了保證有效起搏，起搏器會自動增大脈寬而代償輸出能量下降[3]。電池耗竭進一步進展，起搏器磁鐵頻率和起搏頻率隨之降低，起搏模式可自動轉變為VVI起搏模式，以保證心室的有效起搏，之后VVI起搏頻率再逐漸下降。在此之后逐漸出現逸搏心律，呈現逸搏-起搏二聯律，起搏器只要脫離了逸搏的不應期均可起搏心室，兩者形成并行心律，類似于VOO的起搏特點。本例患者心電圖所示室性逸搏心律，可見起搏信號，未見有效起搏，可能原因是電池完全耗竭，輸出能量急劇降低引起起搏功能障礙，心室內其他異位起搏點興奮引起室性逸搏心律。起搏器感知功能下降往往提示電池嚴重耗竭，本例患者之所以出現以上表現還與患者入院不及時，無法記錄到電池耗竭早期心電圖改變有關。

起搏器電池耗竭時，磁鐵頻率降低，嚴重時起搏脈沖不能奪獲心室，測試發現電池已完全耗竭，患者出現黑蒙、暈厥等重要臟器供血不足癥狀而危及生命[4]。本病例出現突發暈厥、抽搐的癥狀且患者的永久性起搏器植入已長達11年之久，11年前的單腔起搏器壽命約為9～11年，VDD擔保壽命為10年左右，雙腔起搏器擔保壽命為7年左右。由此可知，患者起搏器可能超過或已達擔保壽命，高度提示電池耗竭，這一點從患者入院時心電圖已得到證實。

有文獻報道，永久性起搏器的使用有一定年限，起搏器電池在使用壽命終止期(EOL)會出現一個電壓的平臺階段；此時有兩個電壓，第一個為EOL特征電壓，比正常工作電壓稍低，但仍可輸出電流做功，第二個電壓為起搏電路不能再工作時的電壓[5]。從EOL特征電壓變為第二種電壓為起搏器的有效更換間期，通常在6個月之內；因此，正常情況下從電池開始耗竭起，起搏器能繼續工作半年左右，從而可避免導致患者發生意外情況，尤其是起搏器依賴患者。這就需要臨床醫師對起搏器植入術后的患者做好記錄，定期隨訪，尤其是當起搏器達到擔保年限后，更應密切隨訪。一般在起搏器植入術后半年內每月隨訪一次，第7個月后每年一次，到擔保期前一年開始每月一次，隨訪中均應測試起搏器參數，確保及時發現電池耗竭和起搏系統異常。結合本例，患者自植入起搏器術后11年來未定期檢測起搏器功能，尤其在出現暈厥癥狀后，仍未予以重視，以致電池耗竭晚期才入院就診，險些造成嚴重后果，從而警示臨床醫師及患者定期隨訪的重要性。

起搏器電池耗竭早期的主要指征[6]如下：起搏器磁鐵頻率下降10%，脈寬延長10%～15%，起搏器電壓下降15%～20%，起搏頻率改變；起搏方式改變(尤其是DDD變為VVI，磁頻試驗時由DOO變為VOO)以及感知功能突然喪失。次要指征包括：電池內部阻抗增高、電池電壓降低、脈沖增寬等。以上標準中，脈寬、電壓變化均需程控儀檢測，而心電圖能夠反映起搏頻率及起搏方式的改變，由此我們不難發現心電圖在起搏器電池耗竭診斷中的作用，且其具有普及率高、費用低廉的優勢。

起搏器電池耗竭處理不及時，將給患者帶來嚴重后果。對于起搏器依賴患者，一定要做到定期隨訪，尤其當患者出現黑蒙、暈厥等癥狀時，更應及時排查電池耗竭。對我國大多數縣鄉級醫院而言，心電圖改變對起搏器電池耗竭的提示作用顯得尤為重要。