磁導航指導下持續性心房顫動導管消融術后復發因素的分析

趙曉溪 李庫林 鄭杰 劉曉宇 張常瑩 黨時鵬 承燕 郁志明 王如興

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的持續性心律失常，目前對于藥物難治性有癥狀的陣發性房顫，以肺靜脈前庭電隔離為基礎的導管消融已成為首選的治療方法，而對于持續性房顫，盡管有研究表明，導管消融優于藥物治療且能改善患者生活質量[1-2]，但由于存在手術術式不統一[3-4]、手術程序復雜和遠期復發率高等不足，因此，持續性房顫的導管消融治療目前仍存在爭議。近年來，磁導航指導下的房顫導管消融在國內外廣泛開展[5]，但主要應用于陣發性房顫，目前磁導航指導下持續性房顫導管消融報道較少，尤其是尚無磁導航指導下持續性房顫導管消融術后復發危險因素的分析[6]。本文通過回顧性分析49例持續性房顫患者的臨床資料，探討磁導航指導下持續性房顫導管消融患者術后復發的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續選取我院2012年10月至2017年2月收治入院的49例持續性房顫患者，年齡19～77(57.33±11.21)歲;術后隨訪一年，分為房顫復發組(n=21)和房顫未復發組(n=28)兩組。兩組患者房顫導管消融前臨床基線特征如表1所示，差異無統計學意義，具有可比性。持續性房顫確診標準：房顫持續發作7 d以上，且至少一種抗心律失常治療不能轉復。

表1 兩組患者導管消融術前臨床基線特征的比較

表1(續)

1.2 入選和排除標準

入選標準：① 持續性房顫診斷符合持續性房顫的定義，即房顫持續發作7 d以上，且至少一種抗心律失常治療不能轉復；② 心臟食管超聲檢查未發現左心房內血栓形成；③ 有一項或多項血栓形成的危險因素。排除標準：① 左心房內徑≥55 mm；② 心功能分級Ⅳ級或左室射血分數≤40%；③ 年齡<18歲或>80歲；④ 食管超聲提示左心耳或左房內血栓形成；⑤ 有抗凝禁忌證；⑥ 合并肝腎功能不全、甲亢和肺功能障礙等。所有患者消融術前簽署知情同意書。

1.3 左心房建模、電生理檢查和消融

磁導航指導下左心房建模、電生理檢查和消融的具體方法如既往研究報道[5]。消融策略為左右肺靜脈前庭隔離+左房頂部和二尖瓣峽部線性消融(圖1)。消融結束后如仍為房顫心律，予以電復律。

A圖和B圖為同一時間圖，但A圖同時在X線屏幕上顯示三維結構和消融結果，B圖僅在X線屏幕上顯示消融結果；兩幅圖中左側為磁導航的工具欄，中上為磁導航的消融主界面圖，中下為磁導航左心房模型圖，右側上下分別為右前斜和左前斜透視位置下建立的左房模型圖

1.4 術中記錄參數

術中記錄參數包括手術操作時間、建模時間、肺靜脈隔離時間、消融時間、X線暴露時間、肺靜脈隔離急性成功率及手術相關并發癥發生率等。在本研究中消融時間為整個消融過程中的放電時間，可以從電生理記錄儀中直接讀取；手術操作時間指從患者血管穿刺到拔除鞘管手術結束所用時間；肺靜脈隔離時間為兩側肺靜脈從隔離開始到結束所用時間。

1.5 術后隨訪

術后門診隨訪，有心悸等癥狀時立即行心電圖檢查，空白期內常規服用抗心律失常藥物及抗凝藥物2～3個月，使國際標準比(INR)維持在1.8～2.5。術后3～12個月，除門診和電話隨訪外，每月復查一次動態心電圖。本研究中，評價房顫導管消融的安全性主要觀察圍手術期并發癥的發生率及術中X線的暴露時間，評價房顫導管消融的有效性主要觀察肺靜脈隔離急性成功率和術后3個月、6個月、9個月和12個月的房顫復發率。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者導管消融前臨床特征的比較

房顫復發組和未復發組兩組患者導管消融前臨床基線特征的比較，除房顫發作持續時間、合并冠心病及無基礎疾病差異有統計學意義外，性別、年齡、體質量、心功能分級、左室射血分數、左房內徑、左房容積、使用抗心律失常藥物數量和生化指標差異均無統計學意義(表1)。

2.2 兩組患者手術情況的比較

兩組患者肺靜脈前庭隔離急性成功率、手術相關并發癥發生率、手術操作時間、建模時間、肺靜脈隔離時間、消融時間和X線暴露時間等比較，差異均無統計學意義(表2)。

表2 兩組患者導管消融術中和術后相關參數的比較

2.3 術后房顫復發率

49例持續性房顫患者術后1個月、3個月、6個月、9個月和12個月的房顫復發率分別為18.40%、20.50%、32.70%、38.80%和42.90%。

2.4 導管消融術后房顫復發因素的預測

對49例房顫患者的性別、體質量、年齡、房顫發作持續時間、心功能分級、左室射血分數、左房內徑和基礎疾病與導管消融術后房顫復發進行相關分析及采用Cox回歸統計模型進行單因素和多因素分析，結果表明術前房顫發作持續時間和合并冠心病是術后持續性房顫復發的獨立危險因素。見表3。

表3 磁導航指導下持續性房顫導管消融術后復發因素的預測

表3(續)

2.5 術后并發癥發生情況

房顫復發組發生一例術后腹股溝處血腫并發癥。兩組患者未發生心包填塞、心臟穿孔、左心房-食管瘺、肺靜脈狹窄和猝死等嚴重并發癥。

3 討論

目前，持續性房顫導管消融存在的主要不足是術后復發率高，因此探討持續性房顫患者導管消融術后復發危險因素具有重大的臨床意義。本研究中，我們采用Cox回歸統計模型對持續性房顫患者術后復發的可能危險因素分別進行單因素和多因素分析。結果表明術前房顫持續發作時間和合并冠心病是術后復發的獨立危險因素，提示對于房顫持續時間較長及合并冠心病的房顫患者，磁導航指導下房顫導管消融術后復發率較高，原因可能與房顫持續發作時間較長致心房肌纖維化及冠心病致心肌缺血，從而使房顫術后復發率升高有關。本研究中我們還發現，與未復發組相比，復發組患者合并高血壓、冠心病、糖尿病和腦梗死等基礎疾病的比例較高，提示合并基礎疾病較多的持續性房顫患者術后復發率可能較高。

近年來，磁導航指導下房顫導管消融已廣泛應用于臨床，許多研究結果表明磁導航指導下房顫導管消融的有效性和安全性與手動消融相同或相似[7-9]，但目前磁導航指導下持續性房顫導管消融有效性和安全性的研究報道極少。

本研究結果發現持續性房顫術后1個月、3個月、6個月、9個月及12個月成功率分別為81.60%、79.50%、67.30%、61.20%和57.10%，提示磁導航指導下持續性房顫導管消融具有較好的有效性，一年后將近有2/3患者維持竇性心律，其原因可能與磁導航消融導管具有較好的穩定性及較好的消融效果有關[10]。另一方面，由于磁導航消融導管不受心率和呼吸等因素變化的影響，且導管操作性好，容易到達心臟解剖復雜部位，從而提高了消融成功率。

房顫導管消融可發生心包填塞、心臟穿孔和左房食管瘺等嚴重并發癥。但本研究中兩組患者均未發生嚴重并發癥，可能與如下因素有關：① 磁導航消融導管頭端非常柔軟，且消融過程中消融導管對心肌壓力穩定，故不易發生心臟穿孔和心包填塞[11]，而手動消融難以精確控制消融導管對組織的壓力變化[12]；② 磁導航指導下的房顫消融可將三維建模圖像和肺靜脈造影圖像整合在一起，且在消融過程中可實時觀察消融導管頭端的具體位置，從而不會在肺靜脈深處放電而導致肺靜脈狹窄；③ 磁導航指導下房顫消融出血血腫較少的原因是消融只在右股靜脈內置入一根鞘管，且整個手術過程中鞘管固定在推進器上，只是消融導管上下移動，鞘管與股靜脈一直保持相對靜止，故對股靜脈產生的損傷作用較小，從而降低了患者術后出血血腫的發生率。

目前，對持續性房顫導管消融術式尚有爭議[13-14]，近年來研究發現，對于持續性房顫行肺靜脈前庭以外的消融,其療效并不優于單純環肺靜脈前庭隔離[15-16]。這可能是由于手動消融時，左房頂部和二尖瓣峽部線性消融不僅難以達到完全隔離，而且即使行線性消融，其療效也不優于單純環肺靜脈前庭隔離，而磁導航消融導管對左房頂部和二尖瓣峽部線性消融相對容易，故在本研究中，我們采用環肺靜脈前庭隔離+左心房頂部和二尖瓣峽部線性消融的治療策略[17]。

總之，磁導航指導下持續性房顫導管消融具有較高的有效性和較好的安全性。術前房顫持續時間及合并冠心病是術后持續性房顫復發的獨立危險因素。