中國醫療衛生支出地區非均等性及動態演進分析

李國柱，李從欣

（河北地質大學 經貿學院，石家莊 050031）

0 引言

醫療衛生支出是地方財政為了提高醫療服務水平，減輕居民醫療負擔，提高社會人口素質等方面支出的費用，其目的是期望改善醫療服務水平。我國地域遼闊、人口眾多，醫療衛生服務一直以來都是一項重大的工程，為了使這項巨大的工程更有成效、更加公平，上到中央下到地方，為完善醫療衛生服務體系做出了不懈的努力。2016年4月，國務院辦公廳印發關于深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知，明確強調穩固完善基本公共衛生服務均等化制度。醫療衛生支出對醫療衛生服務產生很大的影響，探討醫療衛生支出地區非均等性及動態演進過程，對醫療衛生事業的發展具有重要的現實意義。

1 文獻綜述

通過相關文獻的梳理，關于醫療衛生支出的研究主要集中在以下幾個方面：

一是醫療衛生支出均等化研究。如趙建國等[1]從醫療衛生服務籌資公平性和醫療衛生服務公平性兩個方面來分析醫療衛生支出的公平性；和立道[2]通過醫療衛生費用和醫療衛生資源的城鄉數據，采用泰爾指數發現城鄉之間的醫療衛生服務存在不均等性。二是醫療衛生支出效率研究。如韓華為等[3]通過二階段DEA與Tobit模型，分析醫療衛生支出的綜合技術、純技術和規模效率的變化趨勢，明確提出財政集權和推行醫療改革有利于縮小東部、中部和西部地區之間的效率差異；管彥慶等[4]通過Bootstrap DEA、Tobit面板模型和Malmquist指數，發現醫療衛生支出效率中技術進步導致區域差異明顯；三是醫療衛生支出差異收斂性研究。如藍相潔[5]通過σ收斂、β收斂發現，醫療衛生支出在我國各省之間缺乏整體上的收斂性；李繼勝[6]通過泰爾指數對區域間醫療衛生支出差異進行了研究，結果顯示東、中、西三大區域間醫療衛生支出差異呈遞減趨勢。李強誼等[7]采用Dagum基尼系數得出，財政醫療衛生支出強度地區差距呈先升后降的演變趨勢。

從研究視角來看，以上學者雖然從不同的角度對醫療衛生支出進行了研究，但由于中國是一個經濟分權、政治集權的國家[8]，地方特色明顯，同時中國還是一個二元結構非常突出的國家，不同視角下差異分析時主要集中在兩個方面，一方面是不同地區之間差異的分析，另一方面是不同地區城鄉差異分析；從變量指標使用來看，醫療衛生支出除李強誼使用的是醫療衛生支出強度外，其他學者使用的是醫療衛生支出總費用這個總量指標。醫療衛生支出強度，是通過醫療衛生經費除以地區生產總值計算，反映的是地區醫療衛生支出受當地經濟發展水平的影響。由于不同地區的人口總數不盡相同，醫療衛生支出強度不能和個人緊密聯系起來，為了反應個人對醫療衛生服務的享用情況，本文選用了人均醫療衛生費用來分析地區非均等性；從研究方法來看，地區非均等性分析使用方法主要有的泰爾指數與基尼系數，通過對它們的分解，測量不同地區的非均等性情況。基尼系數分解大多采用“皮亞特分解法”，這種方法分解的結果除組內和組間部分外，還存在一個“重疊項”，這個“重疊項”用基尼系數皮亞特分解是無法解決的[9]。本文對醫療衛生支出地區分解時，使用的是泰爾指數分解法，同時采用核密度估計法對醫療衛生支出動態演進進行研究。

2 研究方法與數據

2.1 醫療衛生支出非均等性測度方法

本文對醫療衛生支出非均等性進行研究時使用泰爾指數，該指數是由經濟學家泰爾在1967年提出的，最初用來分析收入差距，后隨著泰爾指數的分解，被廣泛用于區域差異研究[10]，地區非均等性可以通過泰爾指數分解為組內與組間差異進行測算。泰爾指數公式如下：

其中n表示區域個數，xi表示第i個區域的醫療衛生支出對應指標，表示醫療衛生支出對應指標的均值。

泰爾指數的分解過程，如下所示：

其中m表示組數，nk表示第k組區域個數（k=1，2，...，m）,ˉk表示第k組nk個區域醫療衛生支出對應指標均值。

2.2 醫療衛生支出動態演進測度方法

密度函數的非參數方法有核密估計方法、罰似然估計方法、近鄰估計方法、序列估計方法等，其中使用最廣，理論最完善的是核密度估計方法。核密度估計的基本思路是：來自總體X的獨立同分布樣本{xi,i=1,2,3,...,n}，密度函數是分布的導數，其公式是：

則式（3）可化為：

本文對醫療衛生支出相對指標的演進動態研究時，選用的是高斯核函數進行估計，即

式（3）、式（4）中的 h是帶寬，帶寬變小，方差變大，帶寬變大，偏差增大，選擇帶寬時要同時兼顧偏差和方差，本文帶寬是通過最小二乘交叉驗證法則確定。

2.3 指標、數據、分組子群說明

本文研究中國醫療衛生支出地區非均等性時，采用的是人均醫療衛生費用，計算方法是醫療衛生經費除以年末地區人口總數。數據來源于《中國統計年鑒》、《中國衛生統計年鑒》、《中國衛生和計劃生育統計年鑒》，時間跨度為2000—2015年。區域分組按統計年鑒中子群分組方法，將我國分為東部、中部和西部3個地區，東部包括北京、天津、遼寧、河北、山東、江蘇、浙江、福建、廣東、海南、上海11個省、直轄市；中部地區包括吉林、黑龍江、河南、山西、安徽、江西、湖北、湖南8個省;西部地區包括內蒙古、陜西、甘肅、青海、寧夏、重慶、四川、廣西、貴州、云南、西藏、新疆12個省、自治區、直轄市，由于數據原因不包括港澳臺地區。

3 醫療衛生支出地區非均等性分析

根據泰爾指數分解公式，泰爾指數及分解結果如表1所示，2000—2015年中國區域人均醫療衛生費用均等性演變趨勢如圖1所示。

表1 人均醫療衛生費用泰爾總指數及其分解結果

圖1區域人均醫療衛生費用泰爾指數的演變趨勢

3.1 醫療衛生支出總體非均等性分析

由表1、圖1可以發現，人均醫療衛生費用總體非均等性呈半“V”下降型。泰爾指數2000年的數值是0.2715，非均等性最大，隨后幾年泰爾指數平緩下降，到2004年數值稍有回升，此后數值開始大幅下降，地區非均等性越來越小，到2010年泰爾指數相對上一年數值又有所增大，但2011年后數值下降狀態又變回平緩。直到2015年泰爾指數為0.0405，相較上年非均等性又變大，增幅為9.75%。總體來說，區域人均醫療衛生費用差異越來越小，非均等性逐漸縮小。

3.2 醫療衛生支出地區內非均等性分析

從圖1可知，2000—2007年區域人均醫療衛生費用區域內非均等性平緩下降，2008—2014年非均等性大幅下降，到2015年相對上年又有所回升，回升幅度達到10.89%。區域內非均等性從大到小依次為東部地區、西部地區和中部地區。東部地區人均醫療衛生費用非均等性呈半“V”下降型，2000—2006年間，泰爾指數有增有減，但總體來說東部地區人均醫療衛生費用非均等性是平緩遞減的。2007—2014年間，泰爾指數大幅下降，東部地區人均醫療衛生費用非均等性越來越小。2015年泰爾指數為0.0439，相比2014年增加3.29%，東部地區人均醫療衛生費用非均等性有所擴大，擴大幅度并不明顯。中部地區人均醫療衛生費用非均等性呈倒“V”型，2000—2003年間，泰爾指數不斷增大，中部地區人均醫療衛生費用非均等性呈現擴大的趨勢。2004—2014年，泰爾指數開始變小，中部地區人均醫療衛生費用非均等性平緩縮小。2015年泰爾指數是0.0033，相比2014年增加32%，擴大幅度較大，應引起重；西部地區2007年的泰爾指數相對2006年和2008年是個異常值，遠遠大于相臨年份的數值，其他年份有增有減，數值差異并不明顯，總體來說西部地區人均醫療衛生費用非均等性呈半“V”下降型。

3.3 醫療衛生支出地區間非均等性及貢獻率分析

人均醫療衛生費用地區間非均等性整體性呈平緩下降趨勢。2000—2009年，泰爾指數由0.0694下降到最低值0.0068，平均下降率為13.82%，下降幅度較大，地區間非均等性越來越小。2010年泰爾指數回升到0.0120，相比2009年，增幅達到76.47%，地區間非均等性開始擴大。2011年后，泰爾指數又開始縮減，2011—2015年平均下降率為9.23%，下降速度較為平緩。但2015年與2014年相比，泰爾指數有所增加，增幅為5.33%，相比平均下降率9.23%而言，增幅并不是很大。

從非均等性貢獻率來分析，2000—2009年，區域間非均等性貢獻率呈現下降的趨勢，2010—2015年，區域間非均等性貢獻率呈現上升的趨勢。區域間非均等性從2000—2015年，其貢獻率均在30%以內，其中2000年區域間非均等性貢獻率是25.56%，為最大值，但在總貢獻率中也僅僅占到了四分之一稍強。2009年地區間非均等性貢獻率是8.88%，為最小值，還不到10%。由此得出結論，人均醫療衛生費用總體非均等性主要主要由區域內非均等性引起，而區域間非均等性引起的差異遠遠小于區域內非均等性引起的差異。

4 醫療衛生支出動態演進

4.1 各地區醫療衛生支出動態演進

本文采用核密度分析方法，通過對不同時間人均醫療衛生費用的對比，考察中國醫療衛生支出地區非均等性的動態演進。根據圖2得出以下結論：第一，全國人均醫療衛生費用核密度曲線不斷向右發生移動，說明我國人均醫療衛生費用不斷提高，關乎國計民生的醫療水平越來越好；第二，2000—2015年核密度函數峰頂數值不斷增大，說明有越來越多省份的人均醫療衛生費用向峰頂靠近，人均醫療衛生費用分布越來越集中，地區間的不均等性逐漸縮小；第三，2000—2015年核密度函數取值范圍越來越小。2000年核密度函數取值范圍是0.1932～4.1319，2005年核密度函數取值范圍是0.3726～4.1131，2010年核密度函數取值范圍是0.6093～2.4861，2015年核密度函數取值范圍是0.6502～1.9589，說明不同地區間人均醫療衛生費用差距越來越小，地區間的非均等性逐漸縮小。以上得出的結論與泰爾指數得出的結果相互印證，表明全國各地區醫療衛生支出非均等性逐漸縮小；第四，2000年、2005年和2010年核密度函數出現一個主峰多個側峰，2015年核密度函數出現一個主峰一個側峰，說明全國各地區醫療衛生支出非均等性由多級分化向兩級分化轉變。

圖2全國各地區人均醫療衛生費用動態演進

4.2 東部地區醫療衛生支出動態演進

根據圖3，東部地區醫療衛生支出動態演進呈以下特征：第一，東部地區人均醫療衛生費用核密度曲線不斷向右發生移動，說明東部地區人均醫療衛生費用不斷提高。第二，2000年和2005年核密度曲線變化不明顯，說明這兩個年份的東部地區人均醫療衛生費用地區非均等性變化不大，2010年和2015年核密度曲線相比以前兩個年份變化明顯，不但峰頂數值增大，核密度函數的取值范圍也大大縮小，這些說明東部地區人均醫療衛生費用非均等性呈縮小趨勢。

圖3東部地區人均醫療衛生費用動態演進

4.3 中部地區醫療衛生支出動態演進

根據圖4（見下頁），中部地區醫療衛生支出動態演進呈以下特征：第一，中部地區人均醫療衛生費用核密度曲線不斷向右發生移動，說明中部地區人均醫療衛生費用不斷提高且提高非常明顯。第二，2000年和2005年，峰度比較平緩，波峰區間較大，2010年峰度陡峭，波峰區間較大，無論哪一種情況，說明中部地區人均醫療衛生費用非均等性較大，2015年峰度陡峭，波峰區間變小，中部地區人均醫療衛生費用非均等性縮小；第三，2000年核密度曲線出現兩個并列大小的雙峰，2005年核密度曲線峰頂并不明顯，2010年核密度曲線呈現一個主峰，2015年核密度曲線出現一個主峰一個側峰的兩級分化現象。

4.4 西部地區醫療衛生支出動態演進

根據圖5，西部地區醫療衛生支出動態演進呈以下特征：第一，西部地區人均醫療衛生費用核密度曲線不斷向右發生移動，說明西部地區人均醫療衛生費用不斷提高。第二，2000—2015年核密度曲線峰頂數值不斷增大，波峰區間變小，說明西部地區人均醫療衛生費用非均等性逐步縮小。第三，2000年、2005年和2010年核密度曲線主要有一個主峰，側峰并不明顯，而到了2015年核密度曲線出現一個主峰一個側峰，呈現兩級分化現象。

圖4中部地區人均醫療衛生費用動態演進

圖5西部地區人均醫療衛生費用動態演進

5 結論

本文通過2000—2015年中國31個省市、自治區的面板數據，采用泰爾指數及其分解方法和核密度方法對中國醫療衛生支出地區非均等性及動態演進過程進行了研究，得出如下結論：

第一，泰爾指數及其分解結果顯示，中國醫療衛生支出地區非均等性呈現縮小的趨勢，三大地區之間的非均等性也在下降。進一步分析，在國家的宏觀調控，三大地區的平衡考量下，造成醫療衛生支出地區非均等性差異的主要因素并不是區域間差異產生的，而是三大地區內部產生，其中東部地區內部非均等性最大，其次是西部地區內部，最后是中部地區內部。這主要是東部地區人口密度，區域經濟發展不平衡造成的，山東、河北人口眾多、遼寧、江蘇直到2015年醫療衛生費用占GDP的比重也沒有超過1%。

第二，核密度結果顯示，全國各地區2000—2015年人均醫療衛生費用核密度曲線不斷向右發生移動，說明醫療衛生水平越來越好，東部地區演進趨勢不如中部地區和西部地區明顯。全國各地區人均醫療衛生費用核密度曲線呈兩級分化趨勢，東部地區兩級分化不明顯，而中部地區和西部地區兩級分化較顯著。