我國個人商業重疾險市場風險問題的初步分析

王科

【摘 要】近些年，中國經濟快速增長，城鄉居民物質文化生活條件大幅度改善，人們在不斷追求優質日常生活的同時，對未來生活過程中可能遇到的各種風險及風險事件也越來越關注，并積極借助政策和市場工具加以防范，購買個人商業重疾險產品和服務則是常見手段之一。同時，由于人口結構的原因，我國已經開始進入人口老齡化社會，政府面臨社會保障壓力越來越大，個人商業保險必須在未來社會保障工作中發揮基礎支撐作用。本文以個人商業重疾險市場為例，探討產品和服務銷售管理過程中的主要風險，希望在優化行業市場環境方面發揮積極作用。

【關鍵詞】風險管理；重疾險；商業保險；社會保障

近年來，中國政府加大改革開放推進力度，不斷優化國內產業結構，全面融入經濟全球化市場環境，實現經濟連年高速、高質量發展，綜合國力顯著提升，人民物質文化生活水平大幅度提高，對當前和未來工作生活中面臨風險的主動防范意識明顯增強。另一方面，由于人口多，底子薄，起步晚，我國整體國民保障體系還很不健全、不成熟，主體形式是1998年國企改革政策實施后安置貧困下崗職工短期政策的改進型，也就是通常所說的“社保”，存在的明顯問題是保障覆蓋面不寬，廣大農村人口及城鎮失業或無業人口不在保障范圍之內，同時，保障程度也低，無法滿足參保人員在發生重大疾病或意外傷害事件時的財務需求。因此，近年來政府部門已經長遠規劃，總體總局，大力推動商業保險市場發展，建立自主服務、充滿活力、富有效率的商業化社會保障體系，讓保險在國民經濟和社會發展進程中擔重任，挑大梁。

從商業保險市場實際發展情況看，自上世紀90年代我國第一款健康保險產品進入市場以來，個人商業保險發展迅速，有力彌補了公共社會保障體系的不足，起到了良好的“社會穩定器”作用。但是，由于發展時間短，政策管理不到位，市場主體運作不規范等原因，個人商業健康保險市場中還存在著不少管理風險和問題，特別是個人商業重疾險產品市場中，問題表現更為突出，下面對其產品和服務銷售管理過程的有關風險作初步分析，并提出相關建議。

一、風險管理與保險概念

（一）風險的保險學含義

風險在現實生活中存在很廣，只要是人們從事社會實踐活動，就會伴隨風險的存在、風險事件的發生。保險學中所指的風險，不包括具有投機意義上的風險，即：保險學中定義的風險，更強調風險的損害性。也就是說此類風險事件發生時，一定會給風險主體（組織或個人）帶來經濟、人身等方面的負面損失，損失程度范圍和可大可小，但絕不可能帶來積極正面的影響。比如：人們投資金融產品的風險，有可能賺錢，以小搏大，也有可能虧損，得不償失，這類風險就是投機性風險，不是保險學中所講的風險。

理論上認為，風險具有三個普遍的最基本要素：一是風險的存在，具有客觀性，不以人們的主觀意志為轉移。二是風險事件發生，微觀上不能確定，發生與否、何時發生無法精確測定或決定。但在宏觀上，具有可測性，具備大樣本條件下的數理特征。三是風險的損害性，風險事件一旦發性，必然產生負面社會效益。

（二）風險管理與風險處理技術

風險管理指依據風險特征及分布情況，安排必要物質和人力資源，對風險進行識別、分析、處置和評測，避免或減輕風險事件損失，達到風險控制目的。整個風險管理體系中，各個環節相互銜接，互為輸入輸出關系，形成一個閉合管理鏈路，逐級遞進，實現風險管理質量的迭代式演進提升。

風險管理實踐中，有兩種基本的技術處理模式：控制型和財務型。控制型模式的核心思想是在不同的風險階段，采取積極主動的防范措施，在根本上消除風險和風險發事件生后最大限度地減少損失之間，尋找利益平衡點。財務型模式核心是通過財務計劃、籌措資金、儲備資源等經濟手段，對風險事件的結果進行補償，解除人們的擔心，保障經濟行為和環境的正常穩定。常用的風險管理財務型安排有兩種：自留和轉嫁。

（三）保險與風險管理

保險是實現風險管理的一種具體方式，是人們風險管理實踐中方法最成熟、效果最顯著、應用最普遍的做法。風險管理理論的發展成果可以全面應用到保險社會實踐中，保險業務運轉過程中，可以驗證風險管理理論的有效性，因此，二者之間是相互支撐、相互印證、并行推進的關系。

但二者也有一定的區別。從性質上看，風險管理技術的研究具有中性特點，極少涉及具體的風險行為主體，而保險是一種強約束性社會契約關系，既是市場行為，也代表政府意志決策，因此，保險合同具有經濟性、制定性、互利性和保障性特點。

二、保險實踐中的基本原則

保險是人類風險管理活動中的真實社會實踐，是財務型控制技術中的風險轉嫁模式，即投保人將人身或財產風險損失，通過向保險人定期繳納保險費用，將個人風險轉嫁給保險人，而保險人則借助集中后的資源，基于統計分析學中的宏觀數量規律，實現風險分攤。在此過程中，投保人、被保險人和保險人三方之間必須在約定的基本規則下建立商務契約關系，實現雙方利益平衡。

保險從業實踐中，最重要、通用性最強的有三個：保險利益原則、最大誠信原則、近因原則。

（一）保險利益原則

本質上看，保險業務不是社會救濟行為，是而一種具有商業性質的行為，因此其中必然涉及保險利益，才能構成保險合同簽訂和成立的要件。所謂保險利益，指的是投保人或被保險人在保險標的上必須具有利益，利益存在以保險標的完好存在為前提，如果保險標的消失或損壞，則保險利益中斷，保險合同也不再有效。比如：人身保險實踐中，投保人不能為朋友或陌生人投保，因為二者之間不存在法律上利益關系。

保險利益具有三個基本性質：合法性、確定性、經濟性。

（二）最大誠信原則

最大誠信原則是保險人與投保人建立保險契約關系最重要、重基本原則，是人類文明和社會進步的主要標志，也是保險產生、發展的內在趨動力。最大誠信原則的基本含義是，商業保險活動開展過程中，投保一方（投保人和被保險人）與保險人之間必然存在信息不對稱，一方面，保險人不可能對投保方的風險情況完全掌握，比如：健康狀況、財產情況和行為記錄。反之亦然，保險人制定的要式合同條款，投保方不可能完全了解。這就需要雙方均在彼此誠信的基礎上確定合同關系，雙方都要向對方進行投保情況的如實告知。這就是最大誠信原則的核心思想。

（三）近因原則

保險合同簽訂生效后，如發生合同條款中約定保險事件，保險人要對被保險人執行賠付或給付，實現經濟利益的轉移。這里強調“合同中約定的保險事件”，實際上表達的意思是，保險事件的發生是由于約定風險造成的，而不是約定之外的風險事件造成的。也就是說，損失結果的形成必須與風險事故的發生有直接和必然的因果關系，這是構成保險人履行經濟賠付的前提，這一原則在保險學中稱為近因原則。

三、健康保險中重疾險產品市場基本情況風險分析

商業保險市場中，人身保險是一個重要的業務領域，它以人的身體和壽命為保險標的，當被保險人因意外事故、疾病和衰老等原因而導致生存條件不足時，保險人依照合同約定向被保險人給付保險金。根據《保險法》規定，人身保險業務分人壽保險，健康保險和意外傷害保險三個類別。其中，健康保險，特別是其中的重疾險廣受關注，具有突出特點。

健康保險分為四個類別，分別是疾病保險、醫療保險、護理保險和失能保險。其中，疾病保險以保險條款中所列明的疾病發生為保險給付條件，該種疾病需要同時滿足三個必要條件，一是由身體內部原因所致，外部原因導致的除外；二是非先天性，疾病必須是后天發生的，也就是說，投保人在投保時，被保險人是健康狀態；三是偶然性發病，該疾病在保險人個體中能否發生，什么時候發生，無法事先確定，具有均勻的隨機分布特征。現代生活中，由于環境污染、飲食污染和生活習慣等多方面原因，疾病患者人數及患病程度不斷增加，分布地域越來越廣，特別是重疾病發病率逐年遞增，且有年輕化發展趨勢，商業化重大疾病保險市場需求越來越大，發展越來越快。

四、重疾險產品市場風險分析與建議

上世紀90年代初期，我國商業健康保險市場正式啟動，經過20多年的快速發展，取得了長足進步。但是，同保險行業發達國家相比，還存在著突出問題和風險。

（一）對重大疾病風險的認知程度問題

經過20多年來的市場發展，商業重疾險同其他商業險一起，走進了千家萬戶，人們對健康風險有了初步的防范意識，越來越多的人意識到為將來身體健康風險進行投資的必要性。提到保險產品的購買，多數人不再陌生，不再反感和排斥，保險同其他日常生活中產品和服務一起，被社會所接受，保險從業人員數量和質量也逐年改進。但總體上看，特別是同我國的人口基數和社會保障體系現狀相比，公眾的保險意識還是比較薄弱，對保險的認知水平還比較低，特別是廣大農村地區和城市貧困階層中，公眾保險意識還缺失嚴重，因病致窮、因病返貧的現象屢見不鮮。

（二）行業主管部門經驗不足問題

多年來，為規范引導商業保險市場健康發展，盡快建立我國長遠發展戰略相適應的社會保險體系，國家專門設計保險監管部門，在政策制定和綜合治理方面發揮專職作用。實際情況看，由于缺乏管理經驗，加上中國人口多、底子薄，區域經濟發展不平衡情況突出，政府作用發揮方面，還遠沒有起到應有的作用，主要表現是：專業化程度不足，政策連續性、一致性差，配套機制建立不完善，等等。特別是高級政府官員貪污腐化，敗壞了執政形象，喪失了公信力，影響了市場的健康發展。

（三）外來行業競爭問題

2001年，中國加入WTO，按照世貿組織規則，近幾年，是中國保險市場逐步對外開放的階段，保險行業發達的國外資金及保險機構將進入國內市場，對國內保險行業形成競爭。國內的保險營業機構之與相比，無論是產品服務還是管理水平方面，都與外方存在比較大的差距，如果準備不足，應對不當，則會陷入行業被動，對市場長遠發展不利。

（四）長遠發展建議

面對上述風險，政府部門、保險商業機構要正視現實，積極應對，在創新中求發展，在盡可能短的時間內把我國由保險大國發展成保險強國。一是政府主管部門要切實提高管理水平，營造公平、公開和高效競爭環境。二是要加大宣傳推廣力度，增強公眾對人身健康風險的防范管理意識，在風險中把握主動；三是保險企業定位要高，眼界要寬，要立足國內，瞄準國際，早日把業務推向國外市場。

五、結束語

健康保險，特別是重大疾病保險與廣大人民群眾的基本生活息息相關，關系家庭的生活質量、社會的和諧穩定和國家的長治久安，政府主管部門、商業保險機構和消費者個人都要在不同層次上高度重視、積極參與，共同推進構建高效社會公共保障體系，增強全社會防范健康風險的意識能力，提高生活滿意度，促進人身保險市場高速健康發展。

【參考文獻】

[1] 趙正堂.保險學[M].上海：華東師范大學出版社，2014.

[2] 北京保險行業協會.人身保險新型產品基礎知識及實務[M].北京：光明日報出版社，2015.