超聲造影結合彩色多普勒超聲在評估乳腺癌新輔助化療效果中的應用

韓彥峰　鄒淑偉　王寶華

[摘要] 目的 探討雙模（超聲造影結合彩色多普勒超聲）在評估乳腺癌新輔助化療（NAC）中的應用價值。 方法 選取2016年3月～2017年3月臺州市中西醫結合醫院收治的65例乳腺癌患者作為觀察對象。所有患者術前均接受NAC，于NAC前后進行超聲造影以及彩色多普勒超聲（CDFI）檢查，觀察超聲造影、CDFI聲像圖特點及聯合應用在評估乳腺癌NAC療效中的應用價值。 結果 根據NAC病理系統分級標準將經NAC治療的65例乳腺癌患者可分為化療有效54例，無效11例，單純CDFI對療效評估敏感性為79.25%，特異性為33.33%，雙模聯合CDFI超聲對療效評估敏感性為96.23%，特異性為75.00%，雙模聯合超聲檢查對療效評估的敏感性明顯高于單純CDFI，一致性分析結果顯示Kappa值為0.664，雙模態聯合超聲評估NAC療效的敏感性高于單純CDFI，并且Kappa值明顯高于單純CDFI評估結果（Kappa值為0.512）；超聲造影檢查中乳腺癌患者NAC前后患者達峰時間（TTP）、增強時間（MTT）比較，差異無統計學意義（t=1.052、1.179，均P > 0.05），但化療后患者峰值強度（PI）、曲線下面積明顯低于NAC化療前，差異有統計學意義（t=4.513、125.631，均P < 0.05）；病理評估NAC有效緩和峰值強度變化率明顯高于無效患者，差異有統計學意義（t=5.916，P < 0.05），而構建的ROC曲線顯示以靈敏度、特異度之和最大對應的峰值強度變化率作為截斷值，在分辨NAC是否有效時最為準確。 結論 雙模態超聲造影結合CDFI檢查能夠準確評估乳腺癌NAC治療效果，較單純CDFI評估結果更為可靠、準確，具有臨床應用及推廣價值。

[關鍵詞] 超聲造影；彩色多普勒超聲；乳腺癌；新輔助化療；療效評估

[中圖分類號] R737.9、R445.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（a）-0105-04

[Abstract] Objective To discuss the value in the neoadjuvant chemotherapy for breast cancer with contrast-enhanced ultrasonography and color Doppler ultrasound. Methods From March 2016 to March 2017， 65 cases of breast cancer patients in Chinese and Western Medicine Hospital of Taizhou were selected as the observe object， all patients underwent neoadjuvant chemotherapy （NAC）， ultrasound imaging and color Doppler ultrasound （CDFI） examination were used before and after NAC. The value of contrast-enhanced ultrasonography， CDFI ultrasonography and combined application in assessing the efficacy of NAC in breast cancer were observed. Results According to the Miller and Payne pathology classification criteria， all the patients could be divided into chemotherapy （54 cases） and ineffective （11 cases） after NAC treatment. The sensitivity of CDFI was 79.25%， the specificity was 33.33%， the sensitivity of the dual-mode and CDFI ultrasound was 96.23%， the specificity was 75.00%. The accuracy of the dual-mode and ultrasound examination was significantly higher than CDFI， the results of the coherence analysis showed that the Kappa value was 0.664， the patients underwent CEUS before and after NAC. There was no significant difference in time （TTP） and enhancement time （MTT）， the differences was not statistically significant （t=1.052， 1.179， all P > 0.05）， the peak intensity （PI） and area under the curve were significantly lower after chemotherapy than before NAC， the differences were statistically significant （t = 4.513， 125.631， all P < 0.05）， pathological assessment of NAC effective relief of peak intensity changes was significantly higher than ineffective patients， the difference was statistically significant （t = 5.916， P < 0.05）. The ROC curve showed that is the most accurate when resolving NAC validity by the peak intensity change rate corresponding to the sum of sensitivity and specificity was used as the cutoff value. Conclusion Dual-mode contrast-enhanced ultrasonography combined with CDFI examination can accurately assess the effect of breast cancer NAC treatment， relative to the CDFI evaluation， the results are more reliable， accurate， it can be widely used in the clinical.

[Key words] Contrast-enhanced ultrasonography； Color Doppler ultrasonography； Breast cancer； Neoadjuvant chemotherapy； Efficacy evaluation

新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）目前已成為乳腺癌術前常用的治療方案，其目的為通過NAC控制、減小腫瘤的體積，消滅腫瘤周圍病灶，控制腫瘤對周圍組織的浸潤，使患者盡可能的滿足外科手術治療要求，提升乳腺癌臨床治療效果，改善患者近遠期生存率及生活質量[1-2]。因此對于乳腺癌NAC療效的準確評估具有重要的臨床意義，其直接決定患者后續手術及術后化療方案，彩色多普勒超聲（color doppler flow，CDF）是既往常用的乳腺癌NAC療效評估方法，但其在療效評估中存在一定的局限性[3]，本組研究通過對臺州市中西醫結合醫院（以下簡稱“我院”）收治的65例乳腺癌患者進行觀察分析，探討超聲造影結合CDFI的超聲檢查方案在評估乳腺癌NAC療效中的應用價值，現將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2017年3月我院收治的65例乳腺癌患者作為觀察對象。均為女性患者，年齡36～75歲，平均（55.5±19.5）歲；體重42.8～86.5 kg，平均（64.6±21.8）kg；臨床病理分期：Ⅱa期12例，Ⅱb期15例，Ⅲa期28例，Ⅲb期10例；病理分型：浸潤性導管癌48例，浸潤性小葉癌10例，鱗狀細胞癌4例，髓樣癌3例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：所有患者已知情同意并簽署知情同意書，本研究通過我院醫學倫理道德委員會審核；經組織病理學試驗證實為乳腺癌，并明確病理分型；均接受術前NAC；均接受自動乳腺全容積成像以及彩色多普勒超聲檢查。排除標準：合并急慢性感染患者；精神疾病患者；合并其他部位原發腫瘤患者；存在NAC禁忌證患者；合并心、肝、腎功能不全患者；嚴重心腦血管疾病患者。

1.3 研究方法

采用我院通用GE Logic E9型彩色多普勒超聲儀進行檢查，超聲造影檢查選用9 L4超聲探頭，探頭頻率為9 MHz，機械指數設定為0.16，選用BRACCO聲諾維（Sono Vue）超聲微泡造影劑，首先進行常規二維超聲以及彩色多普勒超聲，定位乳腺原發病灶的位置并觀察腫塊形態及周圍累及情況，觀察腫塊邊緣、內部、后方回聲情況，觀察腫塊內部及周圍血流供應信號等，在二維超聲界面下選取病灶顯示完整、血流信號豐富且包含周圍部分正常腺體的切面進行超聲造影檢查，經患者肘靜脈快速團注聲諾維4.8 mL，后沖注10 mL生理鹽水，實時存儲動態圖象180 s，觀察造影過程直至病灶增強消失，對造影聲像圖進行后處理并描繪感興趣區，繪制時間-強度曲線并計算峰值強度（PI）、達峰時間（TTP）、平均增強時間（MTT）以及曲線下面積（AUC）。

1.4 觀察指標

由我院超聲科2名副主任醫師級別以上的診斷醫師采用雙盲法進行評估，超聲造影與彩色多普勒超聲二者評估結果有1個判定無效則總結果為無效，療效評估基于RECIST指南進行評估，主要通過NAC 前后乳腺原發病灶最長徑總和變化情況、病灶消失以及無新病灶出現、病灶最長徑總和減少超過30%，反之未達到上述療效標準則為無效。病理療效評估標準則基于Miller & Payne病理反應分級標準進行評估。計算各種方法評價療效的靈敏度與特異度，其中靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度為真陰性/（真陰性+假陽性）×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，一致性分析采用Kappa檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CDFI在評估乳腺癌NAC效果準確性方面的應用

根據Miller and Payne病理反應分級標準對65例乳腺癌患者NAC療效進行分析，其中NAC有效53例，無效12例。CDFI對65例乳腺癌NAC療效評價結果顯示其靈敏度為79.25%，特異度為33.33%，與病理學分級評估結果的一致性分析顯示，Kappa值為0.512。見表1。

2.2 雙模態聯合超聲在評估乳腺癌NAC療效中的應用

雙模態聯合超聲評估乳腺癌NAC療效的敏感性為96.23%，特異性為75.00%，一致性分析結果顯示Kappa值為0.664，雙模態聯合超聲評估NAC療效的敏感性高于單純CDFI，并且Kappa值明顯高于單純CDFI，即雙模態聯合超聲評估結果與病理評估結果的一致性更高。見表2。

2.3 NAC前后超聲造影檢查相關參數的變化情況

NAC后PI/DB、AUC指標明顯低于NAC前，差異有統計學意義（P < 0.05）；但NAC后患者TTP、MTT指標與NAC前比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3、圖1。

2.4 NAC后不同療效患者超聲造影參數比較

病理評估NAC有效患者峰值強度變化率明顯高于無效患者，差異有統計學意義（P < 0.05），而構建的ROC曲線顯示以靈敏度、特異度之和最大對應的峰值強度變化率作為截斷值，在分辨NAC是否有效時最為準確。見表4。

3 討論

影像學檢查手段應用于乳腺癌NAC 效果評估中主要是通過定量以及定性兩方面的資料進行評估，目前臨床尚缺乏影像學手段應用評價乳腺癌化療效果及治療指導方面的統一體系，僅可通過對化療前后腫瘤病灶形態學改變的描述實現病情與療效的初步評估[4-5]。結合NAC 后乳腺癌病灶的病理變化分析認為，病灶壞死與纖維化是腫瘤細胞消退的途徑與結局，傳統常規二維超聲難以準確鑒別化療后短期內病灶組織的壞死、纖維增生與殘留癌灶[6-7]，并且化療藥物對病灶的消滅程度往往存在極強的隨機性，病灶經化療藥物作用后形態通常會變得愈加無規則，這便導致NAC效果評估的不準確，影響超聲檢查技術在乳腺癌NAC效果評估中的應用價值[8-10]。

而在本組研究中，采用超聲造影結合CDFI技術的雙模態超聲檢查方案在評估療效方面，單純CDFI對療效評估敏感性為79.25%，特異性為33.33%，雙模聯合CDFI超聲對療效評估敏感性為96.23%，特異性為75.00%，雙模聯合超聲檢查對療效評估的準確性明顯高于單純CDFI，一致性分析結果顯示Kappa值為0.664，雙模態聯合超聲評估NAC療效的敏感性高于單純CDFI，并且Kappa值明顯高于單純CDFI，而超聲造影檢查中乳腺癌患者NAC前TTP、MTT比較差異無統計學意義（P > 0.05），但化療后患者PI、AUC明顯低于NAC化療前；結果提示雙模態超聲檢查技術在評估乳腺癌NAC療效方面較為安全、可靠，具有較強的可行性與準確性。

而結合乳腺癌的病理學研究認為[11]，乳腺癌作為血管依賴性病變，具有新生血管網豐富的特點，而新生血管的生成與患者預后結局具有密切的聯系，CDFI能夠準確顯示乳腺癌病灶內部的血流灌注情況[12-13]，但CDFI對微血管、小血管的成像能力相對較弱，而超聲造影檢查技術可觀察到40 μm以下的微血管結構與內部血流信號，因此采用超聲造影能夠更為清晰的顯示病灶周圍及內部血管走行、分布情況[14-15]。乳腺癌的發生發展過程中，在早期形態學變化時便伴有不同程度的血管生成，常規二維超聲無法辨識新生血管，CDFI能夠鑒別中、大血管的分布以及血供情況[16]，而超聲造影不僅能夠鑒別微血管、小血管的變化[17]，還能準確顯示腫瘤浸潤性生長的邊緣，CDFI與超聲造影在一定程度上互相彌補劣勢，同時還能準確地顯示病灶血流灌注情況及內部的灌注缺損[18-20]。

綜上所述，雙模態超聲造影結合CDFI檢查能夠準確評估乳腺癌NAC治療效果，較單純CDFI評估結果更為可靠、準確，具有臨床應用及推廣價值。但本組研究仍存在一定的缺點與不足，如樣本容量較小可能導致結果、結論客觀性不足，并且本組研究并未針對不同病理類型乳腺癌患者的NAC 效果及評估進行細分，這有待于進一步臨床研究證實。

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（收稿日期：2018-01-22 本文編輯：任 念）