中醫(yī)藥防治股骨頭壞死臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

李盛華　鄧昶　周明旺

摘要：股骨頭壞死（ONFH）是骨科較常見的難治性疾患，致殘率極高，其發(fā)病機制尚不明確。中醫(yī)藥防治ONFH具有獨特優(yōu)勢，并逐漸受到重視。本文從ONFH的中醫(yī)病名、病因病機、辨證分型、臨床治療等方面，綜述近年中醫(yī)藥防治ONFH臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，為該病臨床提供參考。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥；股骨頭壞死；綜述

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.06.035

中圖分類號：R274.91 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）06-0137-04

Clinical Application Status of TCM for Prevention and Treatment of Osteonecrosis of Femoral Head

LI Sheng-hua1， DENG Chang2， ZHOU Ming-wang1， FU Zhi-bin1

1. Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730050， China；

2. Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

Abstract： Osteonecrosis of the femoral head （ONFH） is a common refractory disease in orthopedics， and the rate of disability is very high， and its pathogenesis is unknown. TCM has unique advantages in the prevention and treatment of ONFH， and it has gradually received attention. This article reviewed the clinical application status of TCM for prevention and treatment of ONFH in recent years from ONFH's TCM name， etiology， pathogenesis， syndrome differentiation， and clinical treatment， with a purpose to provide a reference for the clinical treatment of ONFH.

Keywords： TCM； osteonecrosis of the femoral head； review

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）又稱缺血性股骨頭壞死（avascular necrosis of the femoral head，AVNFH），系由股骨頭血供的破壞及凝血纖溶系統(tǒng)紊亂而發(fā)生股骨頭結(jié)構(gòu)改變甚至塌陷壞死[1]，嚴重影響生活質(zhì)量，為臨床上較常見的骨傷科難治性疾患，屬中醫(yī)學“骨蝕”“骨痿”“骨痹”“髖骨痹”等范疇。由于激素的廣泛使用及生活方式的改變，ONFH發(fā)病率逐年升高。由于發(fā)病機理尚未明確，酒精、激素、創(chuàng)傷、血紅蛋白病等均為誘因[2]，股骨頭血供并不豐富，因此該病的治療存在一定困難。一般采用髓芯減壓、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)療法治療，存在治療費用昂貴、創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多等不足。中醫(yī)藥對ONFH的治療有積極作用，尤其對于早中期患者，可延緩疾病發(fā)展，有效改善患者臨床癥狀，推遲全髖關(guān)節(jié)置換的時間。本文就ONFH的中醫(yī)認識及其治療現(xiàn)狀進行綜述，為該病臨床防治提供參考。

1 中醫(yī)病名

ONFH主要表現(xiàn)為髖部疼痛、關(guān)節(jié)僵硬活動受限、跛行甚至站立行走不能等。中醫(yī)學雖無“股骨頭壞死”病名，但類似病證記載古來有之。《素問·長刺節(jié)論篇》“骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹……”為最早關(guān)于該病的闡述，后世醫(yī)家又提到“骨蝕”“骨痿”“骨痹”，且其臨床表現(xiàn)與其癥狀頗為類似。《素問·痿論篇》“腎主身之骨髓，腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿……”；《脾胃論》提到“土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履……”。劉伯齡[3]因其病起髖部，提出其屬“髖骨痹”。故ONFH屬中醫(yī)學屬“骨蝕”“骨痿”“骨痹”“髖骨痹”等范疇，其中定性、定位比較準確的為“髖骨痹”。

2 病因病機

一般認為ONFH為涉及多器官、多臟腑的復(fù)雜病變，其發(fā)生與肝腎虧虛、正虛邪侵、氣滯血瘀有關(guān)，其中肝腎虧虛為主要病因，氣滯血瘀為關(guān)鍵因素，正虛邪侵為重要病因。

2.1 肝腎虧虛為主要病因

腎為先天之本，主藏精，精生髓，髓藏于骨中，滋養(yǎng)骨骼。腎精充足則骨髓生化有源，骨骼得以滋養(yǎng)而強勁有力；腎精虧虛則骨髓生化無源，骨骼失養(yǎng)，并最終導致ONFH。肝與骨的生長發(fā)育有密切關(guān)系，“七八肝氣衰，筋不能動……精少，腎臟衰，形體皆極……令五臟皆衰，筋骨懈墮……”。肝藏血，主筋，主疏泄，司運動，肝、腎經(jīng)脈相連，五行相生，肝為腎之子，腎為肝之母，亦有“肝腎同源”“乙癸同源”之說。若肝血不足，筋失所養(yǎng)，營衛(wèi)失調(diào)，肢體屈伸不利，累及腎精虧虛，髓枯筋燥，痿廢不起，最終發(fā)為骨痿。研究表明，腎虛可通過多個途徑影響骨代謝：腎虛可引起內(nèi)分泌功能紊亂，下丘腦-垂體-靶腺（性腺、甲狀腺、腎上腺）軸功能紊亂，免疫力下降，參與骨代謝的局部調(diào)節(jié)因子功能紊亂；此外，腎虛造成體內(nèi)的微量元素發(fā)生變化，從而影響人體生長發(fā)育，進而影響骨骼和全身組織的結(jié)構(gòu)和功能，最終導致ONFH發(fā)生[4]。張琳等[5]研究發(fā)現(xiàn)，ONFH發(fā)病過程中股組織鈣、磷等元素含量降低，會出現(xiàn)不同程度骨微結(jié)構(gòu)的改變，最終導致股骨頭塌陷。劉文剛等[6]研究結(jié)果表明，肝細胞色素P4503A酶活性與股骨頭壞死面積及壞死率均呈負相關(guān)。提示肝腎虧虛在ONFH的發(fā)病歷程中具有重要地位。

2.2 氣滯血瘀為關(guān)鍵因素

氣為血之帥，血為氣之母，二者相互依存，相互為用，氣血充盈，統(tǒng)攝有權(quán)，則氣血運行暢通，精髓充，骨骼得以滋養(yǎng)而強勁有力；若氣血不和，則百病由生。“血氣不和，則變生百病”，氣滯可導致血行不暢，血瘀則造成氣行受阻，營衛(wèi)失調(diào)，閉塞不通，骨骼失養(yǎng)而導致ONFH的發(fā)生。一般認為，血液流變學、血液黏度等異常導致微循環(huán)障礙是ONFH發(fā)生的可能機制之一。研究表明，血瘀與骨代謝關(guān)系密切，其機制可能為引起骨內(nèi)微循環(huán)障礙，從而導致成骨細胞與破骨細胞的代謝功能下降，舊骨吸收與新骨合成的速率減慢，引起骨重建失衡，最終造成骨痿[7-8]。

2.3 正虛邪侵為重要病因

風、寒、濕邪為本病主要致病外邪。若素人體虛，營衛(wèi)氣血陰陽不足，外邪易侵，而風寒濕三氣雜至，寒濕內(nèi)侵，凝結(jié)為痰，痰濕阻滯，氣血瘀滯，致骨骼失養(yǎng)，合而為痹，《普濟方》有“皆因體虛腠理空虛，受風寒濕而成痹……”論述。而正虛亦能造成氣血運行無力，瘀血澀滯，痰濕內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，筋骨失養(yǎng)，筋脈拘攣，骨痹強直，最終發(fā)為本病。

綜上，中醫(yī)理論認為，本病以肝腎虧虛為本，氣滯血瘀為標，夾雜正虛邪侵，乃本虛標實之疾患。其發(fā)病非單純的線性因果關(guān)系，而是多虛多瘀、虛中有實、多因多果的關(guān)系。

3 辨證分型

目前，ONFH中醫(yī)辨證分型尚缺乏統(tǒng)一的標準，《中醫(yī)骨傷科學》（新世紀第二版）將其分為肝腎虧虛、正虛邪侵、氣滯血瘀3種分型。何偉等[9]根據(jù)李同生基于祖?zhèn)鹘?jīng)驗及個人臨床經(jīng)驗認為，ONFH當從氣滯血瘀、肝腎虧虛、脾虛失運、心陽不足四大證型論治。于潼等[10]認為ONFH一般痰瘀阻絡(luò)證居多，其次為肝腎虧虛證，最后發(fā)為氣滯血瘀證。魯超等[11]提出ONFH早期以脾氣虧虛、痰瘀阻絡(luò)為主，中期以氣虛血瘀、經(jīng)脈痹阻為主，后期以氣血不足、肝腎虧虛為主。筆者認為，本病在不同階段有著不同的證候特點，因此各醫(yī)家在臨床治療時當依據(jù)患者實際情況并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗進行辨證施治，而不應(yīng)拘泥于課本、標準，臨證求變、合理施治，方為上策。

4 中醫(yī)治療

4.1 單味中藥

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，治療手段不斷豐富，研究者已經(jīng)通過提取中藥有效成分而達到治療作用。現(xiàn)代研究表明，多種中藥對股骨頭壞死的治療具有一定的療效，用于治療ONFH的核心中藥有牛膝、骨碎補、淫羊藿、紅花等[12]。商震等[13]研究顯示，牛膝作為一種引經(jīng)藥在ONFH的治療中發(fā)揮了重要作用，它可通過提高血清中胰島素生長因子-1含量及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）表達水平來促進ONFH的修復(fù)。亦有研究發(fā)現(xiàn)，骨碎補總黃酮有改善激素性O(shè)NFH患者血磷、血鈣的變化，改善空骨陷窩率，促進體外成骨細胞增殖及分化成熟，抑制破骨細胞活性，促進股骨頭再生的作用[14]，這為其治療激素性O(shè)NFH提供了初步依據(jù)。李磊[15]研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿苷可通過誘導骨髓間充質(zhì)干細胞增殖及成熟以治療ONFH。鮑遠等[16]的研究結(jié)果類似，同時指出淫羊藿苷能促進成骨分化相關(guān)基因的表達，顯著增加鈣結(jié)節(jié)沉積，促進骨小梁的生成。李新建等[17]研究顯示，羥基紅花黃色素A能改善激素性O(shè)NFH模兔血液流變學指標，促進VEGF高表達及血管內(nèi)皮細胞新生，從而促進股骨頭內(nèi)微循環(huán)的建立，進而改善ONFH患者臨床癥狀，此外，還能顯著降低股骨頭內(nèi)壓力[18]。

4.2 中藥復(fù)方

陳雷雷等[19]認為，量化評估壞死區(qū)的骨微結(jié)構(gòu)及環(huán)境是評價藥物療效的重要依據(jù)，通過聯(lián)合高分辨率MRI和Micro-CT技術(shù)掃描家兔模型的股骨頭，評價桃紅四物湯對于ONFH微觀骨性結(jié)構(gòu)破壞的修復(fù)作用。結(jié)果提示桃紅四物湯能修復(fù)力學失衡，有效改善骨微結(jié)構(gòu)狀態(tài)，促進壞死區(qū)骨組織的再生和修復(fù)。宮云昭等[20]發(fā)現(xiàn)，補腎壯骨通絡(luò)湯可改善肝腎虧虛型早期ONFH患者血液指標，調(diào)節(jié)血液黏滯狀態(tài)、改善微循環(huán)及脂質(zhì)代謝異常，從而修復(fù)壞死股骨頭；李盛華等[21]將隴中損傷散應(yīng)用于激素性O(shè)NFH中得出類似結(jié)論。曹玉舉等[22]探討了骨蝕再造丸和丹郁骨康丸治療ONFH的療效，結(jié)果顯示二者療效相似，均無明顯的不良反應(yīng)，復(fù)發(fā)率低，但遠期療效骨蝕再造丸明顯優(yōu)于丹郁骨康丸。周志玲[23]觀察加味青娥丸治療早期ONFH的臨床效果，結(jié)果表明，患者VAS評分、Harris評分及脂聯(lián)素、一氧化氮、腫瘤壞死因子α、C反應(yīng)蛋白水平均得到明顯改善，優(yōu)良率達84.62%，說明加味青娥丸治療早期ONFH療效顯著。任維龍等[24]認為中醫(yī)藥能有效改善患者臨床癥狀，對治療ONFH有積極作用。中藥復(fù)方講求整體觀念，辨證論治；使用中藥復(fù)方治療股骨頭壞死時，如能兼顧患者自身具體情況針對不同證型患者進行辨證施治，方可在體現(xiàn)中醫(yī)藥治療特色的同時取得滿意的療效。

4.3 針灸

王秋月等[25]認為，選擇合適的腧穴能通暢經(jīng)絡(luò)，促進全身氣血運行，改善股骨頭微循環(huán)，促進死骨吸收和新骨形成，采用整體與局部治療相結(jié)合，針刺“股六針”治療股骨頭，療效確切。劉漢勝[26]采用針刀治療ONFH筋脈瘀滯型，結(jié)果顯示針刀松解可較快緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，維持髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。趙家勝等[27]認為，針刀治療ONFH的作用機制可能是，通過中斷骨內(nèi)高壓與氧自由基損傷的惡性循環(huán)鏈條，減輕對股骨頭的病理損害。王占有等[28-29]認為，針刀能緩解髖關(guān)節(jié)疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)生物力學平衡，比較針刀與針灸治療早中期ONFH的療效差異，結(jié)果表明二者均能顯著改善患者髖關(guān)節(jié)功能，針刀治療優(yōu)于常規(guī)針灸治療及單純髓芯減壓術(shù)。

4.4 其他

楊聲強[30]認為，艾灸通過對經(jīng)絡(luò)穴位的溫熱刺激，加強機體氣血運行，起到行氣化瘀通絡(luò)作用，與針灸同用具有協(xié)同作用，療效確切。唐偉偉等[31]根據(jù)銀質(zhì)針導熱及臭氧療法作用機制及股骨頭壞死的發(fā)病原因，推測并證實聯(lián)合應(yīng)用能提高療效。此外，推拿療法聯(lián)合中藥（口服護骨膠囊，外用中藥熱敷）治療中晚期ONFH患者，結(jié)果表明，患者髖關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動、行走及生活能力得到較好改善[32]。需要注意的是，目前關(guān)于艾灸、推拿等療法，多聯(lián)合針刺、中藥等其他療法治療，對于其單獨應(yīng)用是否具有良好療效尚不明確；上述療法用于ONFH治療相關(guān)文獻報道較少，樣本量及隨訪時間尚不足，其中遠期療效有待進一步觀察分析。

5 展望

近年來，結(jié)合現(xiàn)代科研方法，中醫(yī)藥在治療ONFH的研究方面做了大量工作，也取得了一定的成果；而隨著精準醫(yī)療模式的引入，與其核心個體化精準治療高度辯證統(tǒng)一的中醫(yī)學整體觀和辨證論治等理論特色及中藥作用多系統(tǒng)、多靶點等特點，使中醫(yī)藥在治療日益高發(fā)的ONFH方面體現(xiàn)出療效確切、治法多樣、不良反應(yīng)小、應(yīng)用廣泛等明顯優(yōu)勢。但與此同時，也應(yīng)正視中醫(yī)藥防治ONFH亟待解決的問題：中醫(yī)藥對于早中期ONFH療效較好，而對于中晚期ONFH治療相關(guān)報道甚少；目前尚未形成權(quán)威公認的辨證分型，其診斷、治療及療效判定尚未標準化；中藥治療ONFH的作用機制尚未完全闡明，目前對于中藥及復(fù)方有效成分的研究不甚全面；中醫(yī)研究ONFH相關(guān)循證醫(yī)學的統(tǒng)計與分析較少且病例觀察數(shù)及隨訪時間存在不足，其科學性及說服力受到一定程度的限制。

因此，今后應(yīng)加強基礎(chǔ)理論、實驗研究與臨床探索相結(jié)合，注重對ONFH病因病機的認識，完善規(guī)范化、標準化的辨證分型研究，制定統(tǒng)一的療效判定標準；其次，要加強中藥配伍規(guī)律、方藥量效關(guān)系的研究，重點挖掘治療ONFH經(jīng)典方中君臣佐使藥的作用機制，為臨床指導和規(guī)范用藥提供理論依據(jù)；再者，應(yīng)充分利用我國豐富的中藥資源、現(xiàn)代藥理學實驗和現(xiàn)代技術(shù)手段，尋找具有多靶點、多效應(yīng)、成本低、療效好、易于被廣大患者接受的新藥及最佳治療方案；此外，還應(yīng)加大多中心、大樣本循證醫(yī)學的研究及科學合理的臨床試驗設(shè)計，增強中醫(yī)藥治療ONFH臨床療效的說服力。

隨著分子生物學的發(fā)展，ONFH相關(guān)microRNA等基因的表達逐漸成為研究熱點，為中醫(yī)研究者提供了新思路[33-34]。應(yīng)充分把握機遇，深入探索中醫(yī)藥對ONFH相關(guān)基因表達的影響，以期為中醫(yī)藥治療ONFH提供更多理論支持。

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（收稿日期：2017-05-19）

（修回日期：2017-06-05；編輯：向宇雁）