128排256層螺旋CT血管造影術在評估非ST段抬高心肌梗死危險程度中的應用

馮長超，王 芳，付 敏*

(秦皇島市第一醫院 a.CT室;b.檢驗科，河北 秦皇島 066000)

非ST段抬高心肌梗死(on ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)是臨床上常見的心血管疾病之一，其病情存在較大的差異，部分病患可并發心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命，因此早期對NSTEMI進行危險程度評估對治療干預方式選擇具有重要的臨床意義[1]。目前，冠脈造影(coronary angiography, CAG)檢查是評估NSTEMI危險程度的金標準，但其存在一定的局限性[2]。近年來，隨著影像學技術的發展與成熟，多層螺旋電子計算機斷層掃描(computed tomography, CT)是一種新型的成像技術，128排256層CT血管造影術具有可重復性、操作簡單、顯像清晰等優點廣泛應用于人體器官的檢查中，但關于其在評估NSTEMI危險程度中的應用研究較少[3]。對此，本研究通過給予NSTEMI患者128排256層螺旋CT血管造影術檢查，并以CAG為對照，探討其評估NSTEMI危險程度的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年7月至2018年2月本院NSTEMI患者152例，納入標準：1)經臨床癥狀、實驗室、影像學、CAG等檢查為NSTEMI[4];2)簽署知情同意書;3)均接受128排256層螺旋CT血管造影術、CAG檢查且二者間隔<3個月;4)年齡>18歲、無精神病病史。排除標準：1)碘過敏;2)有嚴重心瓣膜病、急性冠狀動脈綜合征、心源性休克等疾病;3)有腦、肝、腎等嚴重性疾病;4)有二次PCI、冠脈搭橋術治療史。

1.2 方法

1.2.1 CT血管造影術檢查

兩組檢查前禁食4 h以上，控制靜息心率<70 bpm，對心率>70 bpm者在檢查前給予倍他樂克25～50 mg舌下含服(25 mg*20片，國藥準字H32025391，生產廠家：阿斯利康制藥有限公司)，并在掃描前5 min舌下含服0.5 mg硝酸甘油，采用荷蘭philipsBrillianeei的128排256層螺旋CT掃描機進行檢查，先行心臟冠狀動脈平掃，觀察評估冠狀動脈鈣化及軟斑塊，并為增強掃描精確定位，其參數如下管電壓120 kV、有效管電流800 mA、螺距0.18、矩陣 128 mm×0.625 mm、X 線管旋轉時間 270 ms，掃描范圍從氣管分叉下方 1 cm 至膈肌水平，將檢查原始數據在心電門控技術下完成圖像重建，將冠狀動脈及其分支進行重組重建，運用心臟血管分析軟件如容積再現(VRT)、最大密度投影(MI)P、曲面重組(CP)R等處理方法顯示圖像。

1.2.2 CAG檢查

兩組做胸部正側位定位相，選擇一個與升主動脈根部齊平的層面，采用日本東芝公司生產的Infinix NS型的DSA系統進行檢查，采用Judkin’S法取8個標準投照體位、左冠狀動脈6個投照體位即左前斜位(LAO)45°+頭、足20°，右前斜位30°+頭、足20°，正位+頭、足20°；右冠狀動脈取2個投照體位，即左前斜位45°，右前斜位30°，必要時根據具體情況增加投照體位。

1.3 評估標準

依據左冠狀動脈的主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈等評估冠脈狹窄情況，檢查及閱片結果均由兩位本專業高年資醫師采取盲法觀察和獨立診斷，如果診斷不一致時，由另一位同等資歷醫師加入診斷，最后結論遵從少數服從多數原則：(1)CT血管造影術標準[5]，冠脈無斑塊、無狹窄為無狹窄，冠脈斑塊短小、無軟斑塊、狹窄<50%為輕度，冠脈有軟斑、混合斑塊、狹窄50%-75%為中度，冠脈有軟斑、混合斑塊、狹窄>75%的為重度；(2)CAG標準[6]，冠脈管腔無狹窄為無狹窄，<50%為輕度，50%-75%為中度，>75%為重度。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 NSTEMI冠脈狹窄的CT血管造影術、CAG檢查情況

在檢查NSTEMI無、輕度、中度、重度冠脈狹窄方面，CAG檢查分別為18例、30例、62例、42例，而CT血管造影術中所有圖片均能清晰顯示或有少量偽影，其分別為19例、31例、62例、40例；典型病例，見圖1-5。

2.2 不同NSTEMI冠脈狹窄患者一般資料比較

不同NSTEMI冠脈狹窄患者性別、年齡、體質量指數、病程等比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

圖1 無冠脈狹窄的NSTEMI：A為CT血管造影術、B為CAGFig.1 NSTEMI without coronary stenosis: A was CT angiography, B was CAG

圖2 有冠脈狹窄的NSTEMI：A為CT血管造影術、B為CAGFig.2 NSTEMI with coronary stenosis: A was CT angiography, B was CAG

圖3 RCA近段管腔輕度狹窄的NSTEMI：A為CT血管造影術、B為CAGFig.3 NSTEMI with mild stenosis of RCA proximal lumen: A was CT angiography, B was CAG

圖4 LAD近段管腔中度狹窄的NSTEMI：A為CT血管造影術、B為CAGFig.4 NSTEMI with moderate stenosis of LAD proximal lumen: A was CT angiography, B was CAG

圖5 LAD近段管腔重度狹窄的NSTEMI：A為CT血管造影術、B為CAGFig.5 NSTEMI with severe stenosis of LAD proximal lumen: A was CT angiography, B was CAG

表1 CAG檢查不同冠脈狹窄患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data in patients with different coronary artery stenosis by CAG

2.3 不同方法對NSTEMI冠脈狹窄的評估情況比較

以CAG為對照，CT血管造影術評估NSTEMI冠脈狹窄的敏感度、特異度、準確度分別為98.51%(132/134)、94.44%(17/18)、98.03%(149/152)，差異無統計學意義(x2=0.000，P=0.999)，見表2。

表2 不同方法對NSTEMI冠脈狹窄的評估情況比較(例)Tab.2 Comparison of different methods for evaluation of coronary artery stenosis in NSTEMI (case)

2.4 不同方法對NSTEMI冠脈狹窄危險程度的評估情況比較

以CAG為對照，CT血管造影術評估NSTEMI輕度、中度、重度冠脈狹窄的符合率分別為為86.67%(26/30)、90.32%(56/62)、90.48%(38/42)，Kappa值為0.765，兩種檢查具有良好的的相關性，見表3。

表3 不同方法對NSTEMI冠脈狹窄危險程度的評估情況比較(例)Tab.3 Comparison of different methods for assessing the risk of coronary artery stenosis in NSTEMI (case)

3 討論

NSTEMI由冠脈脈急性、持續性缺血缺氧使心肌壞死所致，好發于中老年人群，其治療方法有多種，對病情較輕者，以保守藥物治療為主，對病情較嚴重者，由于其易并發心律失常、休克或心力衰竭等嚴重并發癥，多采用經皮冠狀動脈介入術結合藥物治療，以保證病患的生命安全[7-8]。但NSTEMI由于具有心電圖及臨床表現不典型、冠脈病變程度不一致等特點，在病情評估中具有較大的難度，故尋求評估其危險程度的方法是學界關注的重點和熱點[9-10]。

目前，CAG是NSTEMI冠脈狹窄及其危險程度評估的金標準，通過導管經股動脈或橈動脈處穿刺后插至冠狀動脈開口及通過后臺重新造影技術，可有效的判斷冠狀動脈情況，但其是一種有創的、復雜的檢查，而且價格昂貴，且可能發生嚴重并發癥，其推廣應用在臨床上受到很大限制[11-12]。而近年來，隨著CT成像技術的發展，已被廣泛應用在心血管疾病的檢查中，具有操作簡單、無創傷性、費用低等特點其中以多層螺旋CT血管造影術為代表性，具有較高的分辨率可獲得冠脈的解剖學結構，已被多數患者所接受[13-14]。而128排256層螺旋CT用于心臟冠狀動脈成像以來，由于其掃描速度更快、時間和空間分辨率更高、圖像更為清晰等特點，日益受到學界的重視和關注[15-16]。相關研究顯示，通過對冠心病患者進行256層螺旋CT檢查，并以CAG檢查為對照，發現其可較好地顯示冠脈狹窄情況，提示其可作為冠心病篩查的可靠方法[17]。

本研究通過給予NSTEMI患者128排256層螺旋CT血管造影術檢查，并以CAG為對照，結果顯示以CAG為對照，CT血管造影術評估NSTEMI冠脈狹窄的敏感度、特異度、準確度分別為98.51%、94.44%、98.03%，此結果與Randhawa、關韶峰等人[18-19]研究基本一致，表明該檢查方法對NSTEMI的冠脈狹窄具有良好的評估價值。這可能是由于本研究的血管造影術檢查中，應用的是128排256層螺旋CT，其能夠清晰顯示左冠狀動脈的主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈等情況，為評估冠脈狹窄提供重要的參考依據，從而能夠準確評估冠脈狹窄的發生。此外，本研究中，CAG和CT血管造影術評估NSTEMI輕度、中度、重度冠脈狹窄時，具有良好的的相關性，提示128排256層螺旋CT血管造影術能夠有效評估NSTEMI冠脈狹窄的危險程度，進一步說明了該檢查方法對NSTEMI病情的評估價值。這可能是由于在128排256層螺旋CT血管造影術中，其球管轉速加快，掃描層厚更薄、旋轉速度更快、探測器寬度更寬，能夠在短時間內完成對心臟冠脈的掃描、獲得清晰的三維立體冠脈圖像、減少偽影，能夠細節地清晰地顯示各冠脈的病變情況(如血管內斑塊、冠脈狹窄程度等)，從而能夠有效評估NSTEMI的冠脈狹窄的危險程度。但在本研究中，仍有多例患者出現誤診、漏診，這可能是由于128排256層螺旋CT血管造影術在評估NSTEMI病情時，受到了患者呼吸和心率不齊、造影劑延遲時間選擇等因素的影響[20]，導致圖像出現偽影而影響診斷；因此，在檢查前應做好患者檢查配合的工作，并掌握好造影劑注射及掃描檢查的時機，對出現偽影且難以明確評估時，應重新檢查或改用CAG檢查，以進一步明確評估NSTEMI的病情。

綜上所述，128排256層螺旋CT血管造影術可有效評估NSTEMI的冠脈狹窄及其危險程度，可作為一種早期評估NSTEMI病情的無創、簡易、準確篩查方法，值得臨床作進一步推廣。