改良注射方法在低分子肝素皮下注射中的應(yīng)用＊

趙柳華 朱飛燕 孫 潔 馬玉婷

（蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215200）

低分子肝素 （Low Molecular Weight Heparins，LMWH）是近來全世界應(yīng)用最廣的抗凝藥物[1]，和普通肝素相比，其半衰期長，生物利用率高，治療效果顯著，出血等并發(fā)癥發(fā)生率低，是臨床防治血栓形成的有效方案[2]。但該藥易引起注射部位皮下出血和注射局部疼痛，導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)加重，不愿意配合治療。本研究通過對冠脈支架植入術(shù)后接受低分子肝素治療的患者采用改良式皮下注射方法，與傳統(tǒng)注射方法進(jìn)行比較觀察，尋找減輕患者注射局部疼痛和皮下出血的最佳方法，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1-12月入住我院心血管內(nèi)科需經(jīng)皮下注射低分子肝素治療的冠心病患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①行PCI術(shù)治療者；②血小板計數(shù)、部分凝血酶原時間在正常范圍；③肝腎功能正常；④入院后常規(guī)口服拜阿司匹林、波立維治療；⑤自愿參與本項(xiàng)研究者。按隨機(jī)數(shù)字表法將符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象分成觀察組和對照組，每組各60例，共120例。

1.2 方法 所有患者在PCI術(shù)后4 h開始使用預(yù)裝藥液低分子肝素鈉4 000單位q 12 h皮下注射。選取在腹部進(jìn)行注射，注射前操作者將針尖向下，氣體彈至藥液上方，消毒后護(hù)士用左手拇指和食指將患者腹部皮膚捏起成一皺褶，在這皺褶的最高點(diǎn)垂直進(jìn)針，抽無回血后推藥，進(jìn)針深度視皮下脂肪厚度而異。

對照組采用常規(guī)注射方法：避開臍周5 cm為注射范圍，兩次注射點(diǎn)距離2 cm以上，推注藥液30 s，藥液注射完畢迅速拔針，用棉簽按壓5 min，按壓力度使局部皮膚下陷1 cm，規(guī)律輪換注射部位，避開紅腫硬結(jié)。

觀察組采用改良注射方法：以肚臍為中心按照表盤式將腹部分為12個象限，周一至周六白天依次按照1至6象限，晚上按照7至12象限，周日白天為3點(diǎn)區(qū)域，晚上為9點(diǎn)區(qū)域，避開臍周1 cm，推注藥液20 s，停留10 s，拔針后繼續(xù)提捏皮膚3 min，不按壓注射部位。

1.3 觀察指標(biāo) 注射過程中，由另1名臨床護(hù)士觀察兩組患者面部疼痛表情，注射后立即使用視覺模擬量表（VAS）評估局部疼痛程度。用0～10分計分，0分為無疼痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。每一個部位皮下注射48 h后，由本班第三名不知情的護(hù)士對注射部位進(jìn)行觀察并記錄，判斷有無出血和出血程度。如有皮下出血，用軟尺測量直徑，以cm為單位記錄，出血形狀不規(guī)則時，以最長距離為準(zhǔn)。無出血：直徑＜0.5 cm；輕度出血：0.5～1.0 cm；中度出血：直徑 1.0～2.0 cm，重度出血：直徑＞2.0 cm。本研究選擇在患者皮下注射后48 h進(jìn)行觀察，是由于低分子肝素在皮下注射后出現(xiàn)皮下淤血的高峰時間是48 h[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料局部出血以頻數(shù)和率表示，采用χ2檢驗(yàn)。年齡采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。 計量資料疼痛分值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示。出血程度和局部疼痛情況用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較（表1）

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者局部出血情況比較 觀察組60例患者共行840例次注射，88例次出現(xiàn)皮下出血，對照組60例患者共行834例次注射，196例次出現(xiàn)皮下出血，兩組出血情況比較有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=50.399，P＜0.001）。

2.3 兩組患者局部出血的程度比較（表2）

表2 兩組患者局部出血的程度 例次（%）

2.4 兩組患者注射局部疼痛程度比較（表3）

表3 兩組患者注射局部疼痛程度

3 討論

3.1 改良注射方法可減少皮下出血的發(fā)生，降低出血程度 低分子肝素具有抗凝作用，當(dāng)患者本身存在血小板功能或計數(shù)異常，凝血功能下降，以及護(hù)士在進(jìn)行皮下注射時刺破血管，血液滲入到皮下組織時，易發(fā)生注射局部皮下出血，瘀點(diǎn)瘀斑甚至形成血腫；另外，急性心肌梗死患者在使用低分子肝素抗凝的同時，還需使用拜阿司匹林、波立維、替羅非班等多種抗凝藥物，使該類患者比其他人群更易發(fā)生出血[3]。本研究的改良式注射方法，是在金歌等[4]的研究的基礎(chǔ)上，采用像時鐘表盤式輪換注射部位，有規(guī)律的輪換注射部位，1個療程內(nèi)可避免在同一部位反復(fù)注射，這樣降低了局部藥物濃度，使局部皮下出血發(fā)生率明顯降低。但是在注射時可不做標(biāo)記，減少護(hù)士操作時間，利于護(hù)士接受和執(zhí)行。在開始研究過程中發(fā)現(xiàn)兩組患者共有6例次出現(xiàn)了重度出血，查找原因是護(hù)士在操作時未充分提捏腹部皮膚后垂直進(jìn)針，皮下注射后產(chǎn)生硬結(jié)有關(guān)，還可能與患者高齡及進(jìn)行局部按摩有關(guān)。吳琪[5]研究發(fā)現(xiàn)患者年齡與注射局部皮下出血直徑呈正相關(guān)關(guān)系，認(rèn)為與老年患者血管脆性大有關(guān)。在接下來的研究過程中，要求護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)范執(zhí)行，并反復(fù)對患者和家屬進(jìn)行宣教后未出現(xiàn)重度出血情況。護(hù)士操作時捏起腹部皮膚成一皺褶，可以彎曲毛細(xì)血管，使其不易被破壞，垂直進(jìn)針也可減少對局部組織的損傷。推藥結(jié)束后停留10 s，拔針后繼續(xù)提捏皮膚3 min，可以避免藥液沿著注射孔道返流[6]，再加上一次性預(yù)裝式藥液的針頭較細(xì)，拔針后皮膚表面不會出血。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)護(hù)士按壓力度越大時，越容易引起局部皮下出血，這可能是因?yàn)橛昧Π磯阂鹁植拷M織損傷，藥液沿著注射孔道出現(xiàn)了返流。

3.2 改良注射方法可減輕注射局部疼痛程度 在張菊霞等[7]的研究基礎(chǔ)上，將推藥時間30 s縮短為20 s。因?yàn)樵诒狙芯窟^程中發(fā)現(xiàn)，推藥時間長短會影響患者的情緒，推藥時間30 s明顯會增加患者的緊張感，再加上操作時對針柄固定不牢，會導(dǎo)致針頭在推藥過程中出現(xiàn)上下移動，損傷局部組織，加重患者局部疼痛感。

注射局部皮下出血不僅可使患者感覺注射部位的疼痛，還可使其變得緊張、害怕甚至產(chǎn)生恐懼和抵觸心理，不利于配合治療進(jìn)而影響病情的恢復(fù)。采用傳統(tǒng)皮下注射和改良式皮下注射兩種方法進(jìn)行比較研究，結(jié)果顯示，雖然改良式皮下注射方法可以降低局部出血發(fā)生率和出血程度，能夠使患者配合治療，但是兩種方法在局部注射產(chǎn)生疼痛感覺時的評分相當(dāng)，都是輕度疼痛，可能與護(hù)士在操作過程中的動作比較熟練，溝通到位，轉(zhuǎn)移了患者的注意力有關(guān)。

3.3 本研究的局限性 護(hù)士皮下注射后不按壓的做法會引起個別患者的顧慮，可以采用提捏后將棉簽放在穿刺點(diǎn)上，不向下按壓的方式來轉(zhuǎn)移患者的注意力。本研究樣本量較少，兩種注射方法對患者產(chǎn)生局部疼痛的差異性不大。今后的研究將收集更多樣本量，涉及到其他疾病采用低分子肝素治療的患者。高齡患者、血小板異常或凝血功能異常的患者是否適用改良式皮下注射方法還需要進(jìn)一步研究。