品管圈在便攜式血糖儀質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果觀察

苑記清 王慧奇 馬穎麗 師俊華 范書南 劉 瑩 王 蓓 劉 潔 魏 楠 劉 媛

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

品管圈（quality control circle，QCC）因其科學(xué)性、民主性和實(shí)用性，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床質(zhì)量改進(jìn)中[1]。便攜式血糖儀具有體積小、攜帶方便、快速準(zhǔn)確、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)[2]，是臨床工作中普遍使用的即時(shí)檢驗(yàn)(point of care testing，POCT)設(shè)備，但存在精準(zhǔn)性不夠、變異性大等缺點(diǎn)。衛(wèi)生部和中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)先后出臺(tái)的 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)》、《便攜式血糖儀血液葡萄糖測定指南》等規(guī)范和第三屆血糖監(jiān)測國際論壇會(huì)議均對醫(yī)療機(jī)構(gòu)血糖儀管理的基本要求、血糖儀選擇、血糖操作規(guī)程、質(zhì)控要求做出了明確規(guī)定[3]。我院成立內(nèi)科品管圈，對便攜式血糖儀在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中的質(zhì)量管理進(jìn)行改進(jìn)，現(xiàn)將方法和結(jié)果匯報(bào)如下。

1 具體方法

1.1 成立品管圈 共有10名成員自愿加入品管圈。成員年齡28～52歲，均為本科學(xué)歷，其中主任護(hù)師1名、主管護(hù)師5名、護(hù)師4名，護(hù)士長7名。通過圈會(huì)議討論，圈名定為“同心圈”，寓意全體圈成員同心協(xié)力，攜手并進(jìn)，持續(xù)促進(jìn)內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量的提高。選舉圈長、設(shè)計(jì)圈徽；確定圈活動(dòng)日歷。

1.2 主題選定 采用頭腦風(fēng)暴法，共進(jìn)行4輪，全體圈員結(jié)合臨床實(shí)際工作和自身體會(huì)共提出問題23項(xiàng)。經(jīng)過匯總、分析，選出備選主題8項(xiàng)，并由全體圈員以重要性、迫切性及圈能力三個(gè)方面為基準(zhǔn)分別采用“5、3、1”評(píng)分法進(jìn)行打分，最后確定主題為“提高護(hù)士便攜式血糖儀規(guī)范使用率”。

1.3 計(jì)劃擬定 根據(jù)活動(dòng)步驟和工作需要確定活動(dòng)期限為6個(gè)月，制定詳細(xì)的活動(dòng)計(jì)劃表。

1.4 現(xiàn)狀把握 經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及根據(jù)便攜式血糖儀操作規(guī)范的內(nèi)容，制定便攜式血糖儀使用知識(shí)調(diào)查問卷及操作流程觀察表。其中觀察表將血糖監(jiān)測操作步驟分解為22項(xiàng)，并將每一項(xiàng)的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化和統(tǒng)一，由經(jīng)過培訓(xùn)的圈員全程跟蹤護(hù)士血糖監(jiān)測操作過程，并根據(jù)所觀察到的結(jié)果如實(shí)記錄；知識(shí)問卷一共16項(xiàng)，包括便攜式血糖儀的工作原理、保存要求、清潔方法、質(zhì)量控制和使用注意事項(xiàng)等內(nèi)容，由被觀察的護(hù)士在完成血糖監(jiān)測操作后根據(jù)實(shí)際情況自行填寫。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)對象人數(shù)以問卷中包含最多題項(xiàng)之分量表的3～5倍為原則[4]，選取了30例進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，計(jì)算知識(shí)問卷的克朗巴哈α信度系數(shù)為0.744-0.899之間，提示信度較好；該問卷經(jīng)5位專家組成的專題小組在文獻(xiàn)和前期研究基礎(chǔ)上綜合分析判斷并反復(fù)修改產(chǎn)生，具有較好的內(nèi)容效度。以觀察表的結(jié)果為圈活動(dòng)所得現(xiàn)狀，知識(shí)問卷結(jié)果為制定對策提供依據(jù)。隨機(jī)選取150名內(nèi)科護(hù)士作為觀察對象，其中女性142人，男性8人；本科以上學(xué)歷119人；護(hù)士22人，護(hù)師90人，主管護(hù)師38人；工作年限5年以下者41人，5～20年93人，20年以上者16人。共發(fā)放問卷150份，收回有效問卷144份，對其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并繪制帕累托圖，根據(jù)“20/80原則”將血糖監(jiān)測操作技術(shù)中的七個(gè)步驟定為改善重點(diǎn)，分別為“評(píng)估患者末梢循環(huán)及穿刺部位的皮膚狀況”、“皮膚穿刺后，棄去第一滴血液，將第二滴血液置于試紙上指定區(qū)域”、“檢測過程中手未接觸試紙條的測試區(qū)”、“當(dāng)采血量不足時(shí)，未用力擠壓手指增加血量”、“操作前檢查試紙條的有效期及條碼是否符合”、“操作前清潔雙手”和“在手指指端兩側(cè)進(jìn)行采血”。

1.5 目標(biāo)擬定 規(guī)范使用率=便攜式血糖儀規(guī)范操作項(xiàng)目數(shù)/（調(diào)查總?cè)藬?shù)×22（每人操作項(xiàng)目數(shù)））×100%，現(xiàn)狀把握中得到現(xiàn)況值為81.5%，經(jīng)圈員打分確定圈能力為0.8，計(jì)算目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×圈能力×改善重點(diǎn)=0.815+（1-0.815）×0.8×0.8=93.3%。

1.6 解析 運(yùn)用魚骨圖，從人、事、時(shí)、地、物等5個(gè)方面進(jìn)行原因分析，經(jīng)分析共有24個(gè)末端因素。綜合考慮措施的可行性、效果性、自主性、經(jīng)濟(jì)性及安全性進(jìn)行要因論證，最后確定4個(gè)要因，分別是：“缺乏具體的監(jiān)督方法”、“沒有明確監(jiān)督人”、“缺乏對違規(guī)操作的問責(zé)機(jī)制”和“非專科科室培訓(xùn)欠缺”。

1.7 對策擬定及實(shí)施 針對要因擬定對策，并由除圈長和圈秘外的8名圈員從“成本、效益、圈能力”三個(gè)方面按照“5、3、1”評(píng)分法打分，總分高于 96分者為可實(shí)施對策。確定對策實(shí)施方法：①針對缺乏具體的監(jiān)督方法，成立大內(nèi)科血糖監(jiān)測質(zhì)量管理小組，不定期抽查，且每月召開1次血糖監(jiān)測管理質(zhì)控會(huì)，將檢查結(jié)果進(jìn)行分析及反饋；②針對沒有明確監(jiān)督人，每科設(shè)立培訓(xùn)合格的聯(lián)絡(luò)護(hù)士1名，明確其職責(zé)，并成立大內(nèi)科督導(dǎo)小組，形成大內(nèi)科督導(dǎo)小組—聯(lián)絡(luò)護(hù)士—全體護(hù)士的垂直監(jiān)督機(jī)制；③針對缺乏對違規(guī)操作的問責(zé)機(jī)制，由聯(lián)絡(luò)護(hù)士隨時(shí)對操作過程進(jìn)行監(jiān)督，對同一錯(cuò)誤操作者第一次發(fā)現(xiàn)問題給予糾正和批評(píng)，再次發(fā)現(xiàn)責(zé)其利用業(yè)余時(shí)間在科室學(xué)習(xí)，直至掌握為止；④針對非專科科室培訓(xùn)欠缺，建立血糖檢測、血糖儀的儲(chǔ)存、維護(hù)和保養(yǎng)及廢物處理規(guī)程；由各科室聯(lián)絡(luò)護(hù)士負(fù)責(zé)對本科室護(hù)理人員進(jìn)行POCT血糖監(jiān)測知識(shí)的培訓(xùn)；利用現(xiàn)代化的信息交流平臺(tái)，成立微信群或QQ群實(shí)現(xiàn)信息共享；每個(gè)科室發(fā)放血糖監(jiān)測相關(guān)資料，定點(diǎn)放置，方便查閱。

2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對策實(shí)施后，再次收集品管圈活動(dòng)前選出的150名護(hù)士的資料，并從以下幾個(gè)方面進(jìn)行效果評(píng)價(jià)：護(hù)士便攜式血糖儀規(guī)范使用率；護(hù)士對便攜式血糖儀規(guī)范使用知識(shí)的知曉率，知識(shí)知曉率=護(hù)士答題正確項(xiàng)目數(shù)/（調(diào)查總?cè)藬?shù)×16（每人答題總數(shù)））×100%；全體圈員經(jīng)過品管圈活動(dòng)后溝通協(xié)調(diào)、解決問題能力、幸福感、自信心、積極性、責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、品管手法八項(xiàng)能力的評(píng)價(jià)，由圈員自我評(píng)分，每項(xiàng)每人最高5分，最低1分，總分為50分，分?jǐn)?shù)總和除以總?cè)藬?shù)得出平均分。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 護(hù)士便攜式血糖儀規(guī)范使用率 護(hù)士使用便攜式血糖儀進(jìn)行血糖監(jiān)測的規(guī)范率由活動(dòng)前的81.5%上升到活動(dòng)后的98.6%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=144.9%。

表1 護(hù)士便攜式血糖儀規(guī)范使用率前后比較

4.2 護(hù)士便攜式血糖儀規(guī)范使用知識(shí)知曉率 通過各項(xiàng)對策的實(shí)施，護(hù)士對便攜式血糖儀相關(guān)知識(shí)的知曉率由改善前的58.1%上升到改善后的91.83%。

4.3 圈員綜合能力的評(píng)價(jià) 品管圈活動(dòng)中，10名圈員的溝通協(xié)調(diào)、解決問題能力、幸福感、自信心、積極性、責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、品管手法等八項(xiàng)能力均得到明顯提高。采用自評(píng)的方式進(jìn)行評(píng)分，求取平均分并繪制雷達(dá)圖，見圖1。

圖1 品管圈活動(dòng)前后圈員綜合能力比較

5 討論

近年來，以“品管圈”為代表的質(zhì)量管理方法不斷推廣運(yùn)用到醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理工作中，旨在通過科學(xué)高效的管理方法不斷提升臨床護(hù)理質(zhì)量，最終為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[5]。糖尿病管理的“五駕馬車”中，合理監(jiān)測是重要的組成部分。而血糖的即時(shí)檢驗(yàn)普遍應(yīng)用便攜式血糖儀完成。使用便攜式血糖儀進(jìn)行操作的過程中，操作不正確或采血不得當(dāng)是影響血糖監(jiān)測準(zhǔn)確性的重要因素[6]。從本次品管圈活動(dòng)現(xiàn)狀把握階段得出的結(jié)果來看，我院內(nèi)科護(hù)士對便攜式血糖儀規(guī)范操作率僅為81.5%。圈員們通過解析、繪制魚骨圖，找到影響護(hù)士規(guī)范操作的主要因素，并制定針對性的對策。在對策實(shí)施中，通過查閱大量文獻(xiàn)、在相關(guān)專家的指導(dǎo)下重新制定了《血糖監(jiān)測操作流程》和《血糖監(jiān)測操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，使其內(nèi)容更加全面具體且符合臨床實(shí)際情況，便于護(hù)士理解和掌握，從而提高其血糖監(jiān)測的操作技術(shù)水平。本小組還配合醫(yī)院護(hù)理部制定了 《血糖儀質(zhì)量控制圖》并在全院推廣使用，規(guī)范了全院各科室的血糖儀質(zhì)量控制工作。通過品管圈活動(dòng)，護(hù)士便攜式血糖儀規(guī)范操作率上升至98.6%，說明其在改善便攜式血糖儀質(zhì)量管理現(xiàn)狀具有明顯效果。

品管圈活動(dòng)還有助于提高圈員的綜合素質(zhì)和能力。本次品管圈10名圈員分別來自內(nèi)科各個(gè)科室，是首次跨科合作。在組圈伊始，圈員們因?yàn)閷Ρ舜酥g和品管圈活動(dòng)的不熟悉，八項(xiàng)能力的評(píng)分均不高。在活動(dòng)的不斷推進(jìn)中，圈員們的積極性和創(chuàng)造性被充分地調(diào)動(dòng)了起來。圈會(huì)議時(shí)的討論甚至偶爾的小爭論都在不斷地拉近距離，使團(tuán)隊(duì)更具凝聚力；深入的查閱文獻(xiàn)讓圈員在自我學(xué)習(xí)和相互學(xué)習(xí)中更深刻地掌握便攜式血糖儀的相關(guān)知識(shí)，提高了護(hù)理專業(yè)技術(shù)操作技能，從而有效地保證了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。品管圈活動(dòng)激發(fā)了每位護(hù)士的創(chuàng)造性思維.提高了工作積極性和科室管理的參與性，使其工作責(zé)任心與職業(yè)成就感增強(qiáng)[7]；而在利用PDCA循環(huán)改進(jìn)法解決問題的過程中，護(hù)士學(xué)會(huì)了運(yùn)用有序、標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)的方法在工作中主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、分析歸納和解決問題，科研意識(shí)和個(gè)人的綜合能力得到提高，達(dá)到規(guī)范血糖監(jiān)測操作流程，為醫(yī)師診療提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，提高患者就醫(yī)滿意度的預(yù)定目標(biāo)。

6 小結(jié)

本次品管圈活動(dòng)，10位圈員按照步驟完成了PDCA循環(huán)，使內(nèi)科護(hù)士對便攜式血糖儀的相關(guān)知識(shí)了解、掌握得更為全面，操作更為規(guī)范，從而明顯提升了便攜式血糖儀質(zhì)量管理的水平，為評(píng)估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度、制定合理的降糖方案、反映降糖治療的效果提供更準(zhǔn)確的血糖數(shù)據(jù)，并讓圈員在活動(dòng)過程中提高了自我素質(zhì)和能力，實(shí)現(xiàn)了護(hù)患雙贏。在便攜式血糖儀質(zhì)量管理中應(yīng)用品管圈活動(dòng)，能提高護(hù)士便攜式血糖儀規(guī)范使用率，并提高護(hù)士的綜合能力和患者滿意度，值得進(jìn)一步推廣使用。