化療聯合放療晚期腫瘤患者PICC致靜脈炎危險因素分析

丁 瑤

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心,天津 300060）

經外周留置中心靜脈導管(PICC)快速建立靜脈通道是臨床化療的常用措施[1]。但PICC也可引發并發癥，特別是導管留置期間易出現靜脈炎、感染等，約占PICC置管所有并發癥的40%以上，其中PICC相關靜脈炎的發病率可達20%～30%[2]。腫瘤放化療患者由于其特殊身體條件，控制靜脈炎尤為重要。明確腫瘤放化療患者PICC導管靜脈炎的危險因素，可為進一步防治PICC相關靜脈炎、改善腫瘤預后奠定基礎。相關文獻對此雖已有報道，但相關分析多從臨床分析角度，缺乏科學的統計分析依據[3-5]。因此，本研究基于多因素Logistic回歸分析探討惡性腫瘤化療聯合放療患者PICC靜脈炎危險因素。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象 采用回顧性病歷調查方法，采集2006年10月-2017年1月在我科住院行放療同期化療且行PICC置管的惡性腫瘤患者數據，共計673例。男318 例，女 355 例，年齡 24～82 歲，平均 （50.3±11.3）歲，導管留置時間為 17～105 d，平均（58.3±30.1）d。

1.2 PICC置管及維護 手術操作由具有臨床工作經驗5年以上、具備PICC置管以及導管維護資質的護士進行，并按PICC導管置管及維護規范進行維護。

1.3 靜脈炎判斷標準 參照靜脈炎分級判斷標準[5]，0級：無臨床癥狀；I級：置管局部疼痛，紅腫或水腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結；Ⅱ級：置管局部疼痛，紅腫或水腫，靜脈呈條索狀改變，未觸及硬結；Ⅲ級：置管局部疼痛，紅腫或水腫，靜脈呈條索狀改變，可觸及硬結。

1.4 統計分析 應用SPSS 19.0軟件進行數據處理，采用χ2檢驗進行單因素統計分析。選取差異有統計學意義的因素納入影響因素分析，進行非條件Logistic回歸分析，應用向前Wald法逐步篩選變量，入選和剔除因子檢驗水準α分別取P＜0.05與P＞0.10。

2 結果

2.1 基本情況 673例行放療同期化療且行PICC置管的惡性腫瘤患者發生PICC相關靜脈炎共159例，發病率為23.6%，其中I級133例，Ⅱ級19例，Ⅲ級7例。

2.2 聯合放化療腫瘤患者PICC相關靜脈炎單因素分析 經χ2檢驗，結果顯示年齡、睡眠時間、置管次數、淺靜脈化療、放化療療程、機體免疫狀態、血栓形成及置管部位等因素差異有統計學意義 （P＜0.05），見表1。

表1 聯合放化療腫瘤患者PICC相關靜脈炎單因素分析

續表

2.3 聯合放化療腫瘤患者PICC相關靜脈炎多因素Logistic回歸分析 為了更好地了解生存質量與各種因素綜合作用后的內在聯系,并排除混雜因素的影響,以PICC靜脈炎發生與否為因變量,各研究因素按照二分類變量賦值，存在（暴露）＝1，不存在（未暴露）＝0，見表2。采用逐步選擇變量的方法(Wald前進法)進入Logistic回歸模型分析其與PICC相關靜脈炎發生之間的關系。結果顯示，在α=0.05的顯著性水準下,進入主效應模型的有置管次數、淺靜脈化療、放化療療程、機體免疫狀態、置管部位5項因素，其中機體免疫狀態的回歸系數為負值，說明正常免疫狀態對PICC相關靜脈炎發生發揮保護性作用，而其余4項回歸系數均為正值，為PICC相關靜脈炎發生的危險因素，見表3。

表2 聯合放化療腫瘤患者PICC相關靜脈炎非條件Logistic回歸分析研究因素及賦值

3 討論

PICC雖然在腫瘤化療中廣泛引用，并取得了較好的效果，但惡性腫瘤患者由于疾病和放化療對機體的損害較為嚴重，PICC引發的一些并發癥，特別是發生率較高且結局較為嚴重的PICC靜脈炎等，應引起重視。本研究顯示，PICC引發的靜脈炎在腫瘤聯合放化療患者中發生率較高，較其他PICC患者靜脈炎發生率有增高趨勢[1]，且影響因素較為復雜,這可能與聯合放化療腫瘤患者特定的身體狀況有關。

研究結果顯示，隨著年齡增大PICC靜脈炎發生率也增多，這可能與不良生活方式或增齡性身體機能下降有關。但由于生活方式對PICC靜脈炎的影響是通過其對機體免疫狀態而間接產生的,而且日常生活中的交互影響的混雜因素較多,如營養狀態、鍛煉情況、心理健康等，所以，本研究涉及的睡眠狀況、年齡等因素在α=0.05的顯著性水準下,未進入Logistic回歸主效應模型，需進一步大樣本研究的深入分析。

表3 聯合放化療腫瘤患者PICC相關靜脈炎多因素非條件Logistic回歸分析

本研究顯示，置管次數、淺靜脈化療、放化療療程、血栓形成等因素可促進PICC相關靜脈炎發生，而機體正常免疫狀態對PICC相關靜脈炎發生發揮保護性作用。目前，靜脈炎病理生理機制形成的專家共識是：PICC導管插入及其對靜脈血管化學刺激導致炎癥和血栓形成，反復靜脈置管穿刺會造成皮膚及血管機械損傷，破壞機體防御屏障，淺靜脈化療藥物則可以損傷血管內膜，進而導致出現靜脈炎、血栓等并發癥，這些外源性因素均可增大PICC相關細菌靜脈炎的風險[6]。腫瘤患者由于癌細胞對機體的侵害及放化療的毒副作用引發免疫力低,導致抗靜脈炎能力下降，所以，PICC導管插入及放化療刺激兩方面綜合作用是PICC靜脈炎發生的最主要原因[5]。另外，機體的免疫狀態是維持正常生理機能、抵御靜脈炎的內源性物質屏障，癌細胞的侵害和放化療的毒副作用可顯著損害機體正常的免疫狀態，進而加劇PICC相關靜脈炎的發生風險，因此，當機體存在靜脈炎性病灶以及白細胞較低等低免疫狀態體征時，應酌情待靜脈炎控制后再行手術操作，必要時可給予升白細胞藥以維持免疫水平。

綜上，惡性腫瘤聯合放化療患者PICC置管操作和維護過程中，由于機體內環境和外環境的多種因素同時存在，引發PICC相關性靜脈炎的風險增大。醫護人員應針對高風險影響因素，采取綜合預防措施，降低PICC靜脈炎的發生率。