延續性護理對居家癌痛患者疼痛及生命質量的影響

楊惠莉 蔣靜媛

（天津醫科大學腫瘤醫院國家腫瘤臨床醫學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060）

疼痛是癌癥患者主要的臨床癥狀之一，癌痛是指癌癥、癌癥相關性病變及抗癌治療所致的疼痛,常為慢性疼痛，晚期癌癥患者的疼痛發生率約50%～60%[1]，其中1/3為重度疼痛。據世界衛生組織（WHO）統計，目前全世界每年新發生的癌癥患者約700萬，其中50%的癌癥患者在診斷時或者80%的晚期癌癥患者均有中度到重度的疼痛[2]。隨著腫瘤治療的進步，居家癌痛患者逐漸增多，由于其缺乏癌痛相關知識及規范化治療的認知，導致部分患者長期忍受癌痛折磨，產生悲觀絕望的消極態度，影響其生活質量[3]。延續護理是指在圍出院期開展的促進健康照護連續性和協調性的一系列活動，其最終目的在于促進患者從醫院到家庭 /社區的安全順利過渡，改善其出院后結局[4]。《關于進一步深化優質護理、改善護理服務的通知》[5]指出，有條件的醫院，應當明確專（兼）職人員為出院患者提供有針對性的延續性護理服務。本研究于2016年4月開始對居家癌痛患者進行延續性護理，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月至2017年5月于疼痛門診辦理除痛病歷的93例居家癌痛患者。納入標準：①符合晚期癌痛患者：惡性腫瘤TNM分期為IV期的患者。②年齡16～80歲。③意識清楚，能夠配合，有一定閱讀和理解能力。④知情同意并自愿接受調查。排除標準：①合并其他嚴重慢性病；②由于各種原因導致的表達不清、溝通交流障礙者。 93例研究對象的一般情況見表1。

表1 居家癌痛患者一般資料（n=93）

1.2 延續性護理

1.2.1 訪視

1.2.1.1 隨訪組成員選擇 隨訪人員由家庭隨訪和電話隨訪人員兩部分組成，其中家庭隨訪人員2名，由疼痛門診護士承擔，均從事腫瘤疼痛專科護理工作5年以上，具備主管護師資質，有良好的溝通及觀察能力，并具有豐富的臨床經驗。電話隨訪人員1名，由門診疼痛篩查護士承擔，從事腫瘤疼痛專科護理工作5年以上，具備一定專業知識，反應敏捷，語言表達能力較強。

1.2.1.2 建立癌痛隨訪檔案 內容包括：①患者的基本情況，疾病種類、疼痛類型及其位置、性質、疼痛頻率、加重因素、緩解因素及用藥前及用藥后的疼痛程度評價。②患者用藥情況，藥物名稱、用法用量及給藥途徑。③用藥后出現的副作用。④家庭訪視護士針對患者現存問題給予相應的護理指導。⑤患者反饋給醫生的其它問題。

1.2.1.3 家庭訪視 由隨訪組成員親自到患者家中進行訪視，對于辦理除痛病歷的長期口服止痛藥患者，每2周進行訪視，向用藥劑量偏大或用藥初期劑量不穩定的患者，發放中國抗癌協會編制的《患者疼痛日記》，每次出現疼痛及用藥后，及時記錄疼痛的部位，用藥的情況，要求每次就診時攜帶。收集癌癥患者疼痛的資料，評估患者的用藥效果。對患者疼痛日記記錄情況進行督導。對患者及家屬進行面對面的疼痛健康宣教，講解正確使用阿片類藥物的方法，糾正患者一些錯誤理念及用藥誤區。對患者采取開放式提問方法，發現患者存在的心理問題，給予心理疏導，減輕患者焦慮。對于患者現存的問題，給予及時的指導并輔助家屬進行處理，如患者使用阿片類藥物后出現便秘，指導患者家屬給予腹部按摩、適當藥物干預、必要時灌腸；對于長期臥床的患者，指導患者家屬協助患者定時更換體位，保持皮膚干燥，避免潮濕，預防壓瘡等。

1.2.1.4 電話隨訪 每周由隨訪人員對患者進行電話隨訪，及時掌握患者的疼痛情況、用藥情況、與患者及家屬建立良性互動關系。疼痛科住院部開通24小時咨詢熱線，患者可以隨時進行咨詢。督促并鼓勵患者做好癌痛日記，進行自我管理，指導患者就診時攜帶。指導家屬對患者服藥進行監督，并解答患者及家屬在用藥過程中的問題。

1.2.2 遠程網絡干預 在門診建立多學科團隊(multidisciplinary team,MDT)聯合網絡會診機制，由多學科團隊協作，中西醫結合科醫生總負責，并邀請疼痛科醫生、放射科會診醫師、藥劑師、心理醫生及疼痛科護士、心理專科護士等共同參與。對患者的病情進行遠程網絡診斷，同時對患者進行指導，根據患者的用藥情況，提示患者用藥的有效期限、注意事項，改善患者的用藥依從性。建立疼痛科室微信公眾號，每月組織1次疼痛知識講座及專家線上講座等，對患者及家屬傳授疼痛相關知識。

1.2.3 心理咨詢門診干預 居家癌痛患者往往會出現焦慮等負面情緒，隨訪人員及時發現患者的心理問題，轉介給心理咨詢門診，并向心理咨詢師進行反饋，心理咨詢師根據個體化問題通過上門訪視、電話溝通、網絡講座及MDT遠程網上指導等方式給予持續的心理干預，幫助患者恢復對心理健康的理性認知，克服恐懼感。

1.3 評價方法

1.3.1 疼痛評估 采用數字評分法 （NRS）[6]評估，由患者說出最能代表自身疼痛程度的數字0～10分，分值越高，疼痛越劇烈，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，疼痛可以忍受，生活正常，睡眠無干擾；4～6分為中度疼痛，疼痛明顯，不能忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾；7～10分為重度疼痛，疼痛劇烈，不能忍受，需要使用止痛藥物，睡眠受嚴重干擾，無法入睡。

1.3.2 生命質量評估 由歐洲生命質量小組（EuroQoL Group）研發的歐洲5維健康量表[7]（EuroQol-5 Dimensions,EQ-5D）是目前國際上在健康相關生命質量研究中應用較廣的通用量表之一[8，9]。EQ-5D的5個維度為：健康行動能力、自我照顧能力、日常活動能力、痛苦/不適和焦慮/沮喪。針對每個維度有一道問題，提供3個備選答案以確認受訪者沒有問題、有中度問題或者有嚴重問題，分別計分為1分、2分和3分，總分為5～15分，得分越少，表示癥狀越少，健康狀況越好。

1.4 統計學分析 采用統計學軟件SPSS 17.0進行數據處理，計數資料以百分比表示，干預前后比較采用卡方檢驗，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，干預前后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3個月后應用疼痛評估量表對患者癌痛程度進行評估,表2顯示，干預后患者疼痛程度較干預前降低,差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 干預前后癌痛患者疼痛控制程度的比較［例(%)］

2.2 3個月后對癌痛患者生命質量進行評估,表3結果顯示，干預后EQ-5D各維度及總分低于干預前,差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

止痛等姑息治療手段雖是目前重要的且可運行的手段,但這些手段只能在患者住院期間通過醫護人員專業知識的講解和督促，患者才能很好地理解并予以配合。而居家癌痛患者獲得幫扶的渠道欠缺，患者對止痛用藥治療上存在誤區，因擔心藥物不良反應、害怕藥物成癮、對疾病認識不足、止痛藥使用不便利、對阿片類藥物使用存在誤區[10]等因素不接受系統和規范化的止痛治療手段。延續性護理，其目的在于使患者在出院后仍能繼續接受與個體疾病康復有關的健康教育和醫療服務，有效地將住院護理服務延伸至院外[11]，采取延續性護理手段能夠彌補上述狀態的不足，定期了解患者病情變化，改變患者錯誤的觀念，提高患者的就診依從性及止痛效果。

表3 干預前后EQ-5D各維度及總分比較(分，±s)

表3 干預前后EQ-5D各維度及總分比較(分，±s)

例數 行動能力 自我照顧能力 日常活動能力 疼痛或不舒服 焦慮或抑郁 總分干預前 93 8.34±1.52 7.79±1.63 9.02±1.82 11.24±1.48 9.85±1.92 9.25±2.87干預后 93 5.98±1.67 5.74±1.28 4.92±1.32 5.38±1.65 7.38±1.12 5.88±3.51 t 2.667 4.596 2.489 2.712 6.502 7.149 P 0.037 0.005 0.042 0.029 0.004 0.003

3.1 延續性護理可減輕癌痛患者疼痛程度 調查結果顯示，延續性護理干預后的中重度癌痛患者例數明顯低于干預前。由護士主導的家庭訪視,通過面對面溝通，對患者進行疼痛的動態評估及個體化的用藥指導，有效地幫助患者及家屬正確應對止痛藥物的副作用，督促患者按時、準確服藥，及時發現患者現存或潛在的護理問題，協助解決并給予現場指導，降低了患者疼痛程度，提高了患者的居家生活質量；由護士主導的電話隨訪，定期通過與患者通話的方式，對患者病情的變化、止痛藥物使用效果、出現的副作用及心理狀態進行監控，評估患者是否正確服用藥物，并給予用藥相關的指導及健康宣教，征求患者及家屬的建議,直至達到患者的滿意；通過MDT聯合網絡會診機制，對患者進行遠程監控，隨時掌握患者疼痛情況及病情變化，由多學科團隊共同協作，為晚期腫瘤患者提供全面而規范的姑息治療手段，通過每月1次的網絡講座及在線解答，對患者進行指導和督促，改變患者錯誤觀念及用藥誤區，在增加醫患信任度的同時，給予患者心理及社會維度上的支持，提高了患者及家屬對疼痛的控制感，有效減輕患者的疼痛。

3.2 延續性護理可改善癌痛患者生命質量 結果顯示通過延續性護理干預后患者生命質量明顯優于干預前。由于癌癥治療周期長，居家癌痛患者往往會出現焦慮、抑郁、厭世等負面情緒[12]，會使疼痛加劇或降低對疼痛的耐受性，導致身心相互影響，惡性循環。隨訪人員及時發現問題，并向心理咨詢師反饋，心理咨詢師根據個體化問題給予持續的心理干預，協助患者保持良好心態，并指導患者采取音樂放松、冥想、正念療法等方式分散注意力，以緩解或減輕疼痛，保持或恢復患者的一般能力，促進腫瘤患者機能的有效恢復，改善患者生命質量。

4 小結

對居家癌痛患者進行延續性護理干預，能夠在醫護人員的指導和家屬的幫扶下及時獲得護理信息，改變用藥誤區，恢復信心并建立良性的生活態度和生活方式,理性對待藥物的副作用，對中重度癌痛患者控制效果顯著。多維度護理手段的實施簡便有效，經濟消耗有限，但效果明顯，不但能減輕患者病痛，也提高了居家癌痛患者的生命質量。