醫改與“拿來模式”

醫改無論采取哪一種形式，建立節約型醫療市場化，是我們的當務之急，否則中國人民的生命財產，在這種以浪費來賺取利潤的醫療市場化模式之下，被浪費，被踐踏。

醫療改革已經箭在弦上，但是這支箭射向何方，效果將會如何，依然是混沌不清。有報道稱，衛生部官員透露，醫療體制改革協調小組比較青睞“英國模式”，該模式將成為我國醫療體制改革的藍本。隨后，又有報道說，勞動和社會保障部建議采用“德國模式”，這一模式更切合我國實際。

“英國模式”是一種全民福利模式，著重點是在倡議“全國醫療服務”。英國模式最基本的特點是全民醫療服務———政府免費向所有的公民提供必要的醫療服務。這與主要是以社會保險方式提供醫療保障的“德國模式”和主要是以私人保險方式提供醫療保障的“美國模式”是截然不同的。

發達國家的醫療服務，主要有三種方式：一是全民免費基本醫療。二是全民社會醫療保險。三是全民商業醫療保險。這三種方式的實施者———醫院走的是市場化之路。無論國有民營，還是外資私人，全部平等競爭，大小不同等級醫院，在不同層次上競爭。

全民免費醫療，醫療費用的支出每年都有上限，例如某醫院轄區3萬人口，國家給全部支付醫療費用為500萬元，醫院必須用這500萬元，保證這3萬人口的健康，自己還要有一定的盈利，只能節約花費，用最小的成本，最有效的藥物，最少的檢查，最有效的診斷，保證患者的健康。要想盈利，只能節約。

社會醫療保險，在支付醫療費用的方式上，不再實報實銷，不是按居民個人單次醫療花費來支付醫療費用，而是按醫院轄區人口的多少，生存環境，人口結構，每年總的支付一個數字，醫院要保證轄區人口的健康，自己還要盈利，就必須節約，購買最有效最廉價的藥品，給患者開最少的藥品，用最少的成本，保證轄區人口的健康。

商業醫療保險方式，患者、醫生、保險公司構成一個多方博弈的格局。私營保險公司非常關心競爭下的利潤。他們有強烈的欲望去保證保費減去支出還會大于零，因此，私營保險公司密切關注各個醫院醫生的開藥情況。有些私營保險公司的規模本身就比較大，因此他們可以比較的數據也多。一旦確認哪家醫院的醫生一直開大處方，保險公司就會考慮取消這家醫院的“定點”資格。一旦失去這種“定點”的資格和擁有吃回扣的惡名聲，醫生、醫院的生存就會成問題。因此，醫生和醫院在這種壓力下當然會考慮長遠利益與短期利益的平衡。

醫改無論采取哪一種形式，建立節約型醫療市場化，是我們的當務之急，否則中國人民的生命財產，在這種以浪費來賺取利潤的醫療市場化模式之下，被浪費，被踐踏。一些外資制藥企業，進口藥品，進口醫療器械，正是利用我國醫療體制的弊端，大發其財。

過去我國的公費醫療和勞保醫療是建立在計劃經濟的基礎上的。且不說這種制度從來都不是一個面向全民的制度，最后還與計劃時期的“單位制”相結合，成為一種以“企業單位責任制”為特點的制度，這也就決定了其必定難以為繼而走向解體。

社會保險制度的一個基本點就是其必須要與充分就業聯系在一起。所有的人都就業，就意味著所有的人都可以由用工單位（雇主）和勞動者自己（雇員）來繳納保險費。但是，中國目前的情況恰恰是做不到所有的人都就業，實行這種制度，就會出現很多的例外，失業者怎么辦？失地農民怎么辦？農民工怎么辦？中國企業現有的各種所有制，由于上述問題糾葛在一起，難以理清頭緒，醫改難以達到“全民共享”的目標。當然，如果醫改方案可以用社會保險的方式達到“全民共享”的目標，我一定不反對。

借鑒國外有益經驗，也要照顧中國國情，醫療衛生體制的改革，建議也要多方兼顧。

筆者建議不妨從三處著手：第一大力發展社區健康服務中心，第二是完善公立醫院系統，第三是鼓勵創辦私立醫院。

社區健康服務中心面向社區，現在的健康問題是社會環境和生活方式的問題，所以在最貼近居民生活的社區建立一個健康服務中心是非常重要的。我們不是要在社區中再建一個坐等病人上門的醫院，而是一個提供建立健康檔案、宣傳健康知識、定期檢查身體、治療常見疾病、轉介疑難病、預防傳染疾病等一攬子服務的健康中心。不要把公共衛生和治療疾病截然分開，在基層，這些任務是無法分開的，只有整合起來才能達到“整體大于部分之和”的效應。在基層建立為所有居民服務的社區中心意義重大，因為可以大大降低醫療成本，只有這樣，“全民”的目標才可能實現。

其次要建立完善不以營利為目的的公立醫院體系。公立醫院要向治大病，管住院，向疑難病癥、手術治療等專業化的領域去發展，并不斷努力鉆研、提高醫療技術。在這方面，政府要加大投入。一是要光明正大地解決醫護人員的收入問題，二是要改善健康服務和醫療、藥物科研的大環境。

誠然，還要有一個“私立”的空間，要鼓勵創辦私立醫院，滿足各種高層次需求的患者。現在有錢人愿意花更多的錢得到更好的服務，這可以通過私立醫院、私人診所這樣一個體系去提供。但有一點很重要，要加強監管，并且不能用國有資產去開設滿足高層次需求的高檔醫院。