Altemeir術治療重度直腸脫垂1例病案分析

向萍 張永剛 邵萬金 楊棟

摘 要：Altemeir術（會陰部直腸乙狀結腸切除、肛提肌折疊術）通過切除多余腸管，保留直腸周圍組織治療重度直腸脫垂對于不能耐受開腹手術的重度直腸脫垂的患者療效確切，本文詳細介紹該手術過程及相關經驗總結，術后短期效果好，值得臨床推廣，遠期效果有待進一步大數據支持。

關鍵詞：重度直腸脫垂；Altemeir術；老年患者

中圖分類號：R657.19 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.064

文章編號：1006-1959（2018）09-0189-02

直腸脫垂是指直腸粘膜或全層及部分乙狀結腸向下移位，根據我國2002年制定的診斷標準，直腸粘膜的脫垂為不完全性直腸脫垂，直腸全層的脫垂成為完全性直腸脫垂[1]，兩者最直觀地區別在于脫垂物形狀，前者呈球形，后者一般呈圓錐形并以直腸腔為中心的同心圓，該型根據其脫垂的程度又分Ⅲ度，直腸內套疊（Ⅰ度）、直腸全層脫出（Ⅱ度）及直腸并乙狀結腸脫出（Ⅲ度）[2]。單純的直腸粘膜的脫出臨床一般采用直腸粘膜注射、結扎或吻合器痔上粘膜環切術，伴有直腸全層脫出臨床手術方式又分為經會陰和經腹部手術[3]，經腹手術創傷較大，臨床應用較少，經會陰比較常用的手術方式有直腸粘膜袖狀切除腸壁折疊術（Delorme術）、會陰部直腸乙狀結腸部分切除吻合術（Mikulicz術）、會陰部直腸乙狀結腸切除、肛提肌折疊術（Altemeir術）[4]。老年患者往往病程較長，體弱且合并有程度不同的慢性疾病，對手術的耐受性較差，術后并發癥及病死率較高，但Altomare等[5]則認為，雖然經會陰部手術有較高的復發率，但其風險較小，是高齡及手術高危患者的采用術式[6]。本例病案介紹的是部分簡化的Altemeir術治療重度直腸脫垂（Ⅲ度），臨床療效滿意，現報道如下。

1臨床資料

患者，女，63歲，“因肛門腫物反復脫出10余年”于2017年8月10日門診以“直腸脫垂”入院，患者合并高血壓病史1年余，平素口服阿司匹林、硝苯地平，自訴血壓控制良好，就診時已停用阿司匹林1月余，20年前因直腸粘膜脫垂曾行直腸粘膜的部分結扎術。專科檢查：肛門外觀不平整，患者蹲位努掙后見直腸及部分乙狀結腸脫出約10 cm，脫出物色淡紅，呈圓椎狀，觸之較厚，有彈性，肛門括約肌較松弛，需手助回納。術前完善各項常規檢查，排除手術禁忌后，考慮患者高齡，體質較弱，經討論予以Altemeir手術。

手術過程：術前1 d口服復方聚乙二醇清腸直至無明顯糞渣，術晨再予以灌腸，術前禁食水6 h，術前30 min予抗生素預防感染、地西泮肌注鎮靜，留置導尿。患者全麻成功后，取俯臥折刀位，常規消毒手術野，置巾鋪單，洗必泰棉球清洗肛管，擴肛探查，術中查體：肛門外觀呈洞狀，括約肌松弛，無創卵圓鉗鉗夾直腸粘膜逐步將其脫出，約10 cm，脫出物色淡紅，呈圓錐狀，觸之較厚，有彈性，粘膜無明顯糜爛出血。于截石位12、3、6、9點肛緣處7號線牽拉暴露術野（圖1），卵圓鉗鉗夾粘膜將脫垂腸管逐步向外牽拉，盡量拉出全部腸管，7號線縫扎脫出腸管遠端粘膜，牽拉腸管（圖2），在齒狀線1.5～2.0 cm處電刀環形標記（圖3），超聲刀沿標記處環形切開脫垂腸管外層的直腸全層腸壁，邊切邊止血，并于直腸遠端斷端每一象限穿入牽引線（圖4），逐步向腸管近端分離直腸與直腸周圍脂肪組織，將分離的直腸全層向下翻轉（圖5），下牽直腸和乙狀結腸，逐漸向腸管近端分離直腸全層與周圍組織，在直腸前側顯露子宮直腸凹陷腹膜（即Douglas窩），進一步向腸管近端分離直腸全層與其周圍腹膜，切開凹陷處腹膜進入盆腔（圖6），將腸管前壁腹膜與直腸遠端斷端直腸周圍組織間斷縫合，閉合凹陷（圖7），將脫出的腸管橫斷面切開，邊切邊與同點位遠端斷端直腸全層間斷縫合（圖8、9），全層縫合腸管1周后（圖10），將吻合口輕輕送入肛內，置入碘伏紗布，外覆敷料包扎。切除標本長約12 cm，送檢。術中出血約少，約20 ml，平均手術時間約2小時10分。

患者術后生命體征平穩，6 h后即予以半流食，術后第2天即可下床，5 d后逐步過渡至普食，術后予以抗炎補液、止血等對癥處理，頭孢類、奧硝唑聯合抗感染治療5 d，患者于術后第3天排便，便后溫水清洗，每日手術創面換藥處理，術后未出現手術切口裂開、紅腫及異常分泌物，無發熱惡寒、腹痛、腹脹。住院時間10 d。出院后囑患者保持肛周清潔，并每日堅持提肛訓練。術后半年回訪，患者肛門括約肌肌力較手術前好轉，手術創面恢復良好，未見肛門狹窄。

2討論

該手術方式主要用于老齡、體質較差、不能耐受開腹手術者，相比較于常規的Altemeir手術，考慮該患者肛門括約肌力量尚可，未予以折疊縫合括約肌，進行提肛訓練后括約肌肌力恢復尚可，不影響正常生活。

手術過程中需要注意：①在齒狀線附近切開直腸全層前，先予以電刀環形一圈標記，以免直接切開不在一個平面影響切口張力及愈合；②關于此標記圈距離的選擇，一般距齒狀線1.5～2 cm為宜，距離太遠術后易脫出，距離過近破壞齒狀線附近結構，易造成排便感覺異常；③在分離直腸與周圍組織、腸系膜過程中，遇血管處需仔細分離，超聲刀止血，可明顯減少出血量[7]；④注意切口縫合處張力：盡可能將脫出的全部脫垂腸管予以切除，邊切邊縫合，以免腸管回縮影響操作；⑤切開子宮直腸凹陷并重新閉合太高此凹陷可以減少降低復發率，延遲復發時間[8]，切開直腸子宮凹陷時注意凹陷內有小腸進入可能，以免損傷小腸組織[9]。

綜上所述，Aletmeir治療不能耐受開腹手術的重度直腸脫垂的老年患者療效確切，短期效果好，需進一步隨訪遠期療效及大樣本數據。

參考文獻：

[1]馮運章，賈如江.經會陰直腸乙狀結腸部分切除術治療直腸脫垂臨床研究[J].結直腸肛門外科，2013，19（1）：27-28.

[2]盧鵬，劉連杰，傅傳剛.直腸脫垂的診斷和治療[J].中國實用外科雜志，2005，25（2）：126-128.

[3]王浩，谷云飛.直腸脫垂的外科治療進展[J].國際外科學雜志，2010，37（11）：747-749.

[4]張秋雷，江從慶，錢群.直腸脫垂的手術方式及特點[J].臨床外科雜志，2015，23（4）：262-263.

[5]Altomare DF，Binda G，Ganio E，et al.Long-term outcome of Altemeir's procedure for rectal prolapse[J].Dis colon Rectum，2009，52（4）：698-703.

[6]于杰，龔志林，周啟昌，等.經會陰直腸乙狀結腸部分切除術聯合肛門環縮術治療老年直腸脫垂16例[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（12）：1239-1241.

[7]江從慶，丁召，錢群等.經會陰直腸乙狀結腸部分切除術治療直腸脫垂[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（5）：502-503.

[8]Chun SW，Pikarsky AJ，You SY，et al.Perineal rectosigmoidectomy for rectal prolapse：role of levatorplasty[J]. Techniques in Coloproctology，2004，8（1）：3-9.

[9]李春雨，汪建平.肛腸外科手術學[M].長春：人民衛生出版社，2015：437-439.

收稿日期：2017-8-29；修回日期：2017-10-16

編輯/張建婷