球囊擴張術治療輸尿管結石并狹窄的臨床應用

管德佳

[摘要]目的 探討球囊擴張術治療輸尿管結石并狹窄的臨床效果。方法 選取2015年3月～2018年3月我院泌尿外科收治的100例輸尿管狹窄患者作為研究對象，隨機分為兩組。對照組患者采取常規管腔擴張手術，觀察組患者采取球囊擴張微創手術，比較兩組患者的治愈率、手術時間、術中失血量、術后胃腸恢復時間、治療時間。結果 觀察組患者的治愈率（84.00%）與對照組（82.00%）比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者的手術時間、胃腸恢復時間、治療時間均明顯短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者的不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 常規腔內擴張手術治療與球囊擴張微創手術治療輸尿管狹窄的效果相似，但球囊擴張微創手術操作更簡單，可縮短手術時間，且術中出血少，術后胃腸功能恢復快，可縮短患者的住院時間，值得推廣。

[關鍵詞]球囊擴張術；輸尿管狹窄；輸尿管結石；手術治療；微創治療

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（a）-0076-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of balloon dilation in the treatment of ureteral calculi and stenosis.Methods One hundred patients with ureteral calculi and stenosis treated in our hospital from March 2015 to March 2018 were selected as the study subjects，and divided into two groups radomly.Patients in the control group were treated with conventional intracavitary dilation surgery.Patients in the observation group were treated with balloon dilation and minimally invasive surgery.The cure rate，operation time，intraoperative blood loss，postoperative gastrointestinal recovery time，treatment time were compared between the two groups.Results There was no significant difference in the cure rate between the observation group （84.00%） and the control group （82.00%） （P>0.05）.The operation time，gastrointestinal recovery time，treatment time in the observation group were significantly shorter than those in the control group，intraoperative blood loss was less than the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The effect of conventional intracavitary dilation surgery and balloon dilatation minimally invasive surgery is similar to that of ureteral stricture.However，the operation of balloon dilatation and minimally invasive surgery is simpler，which can shorten the operation time，less bleeding during operation，rapid recovery of postoperative gastrointestinal function，and can shorten the hospital stay，which is worth promoting.

[Key words]Balloon dilation；Ureteral calculi；Ureteral stricture；Surgical treatment；Minimally invasive treatment

輸尿管狹窄是泌尿外科臨床的常見疾病，其發病因素較多，如先天性因素和炎癥、結石、醫源性因素等，發病后患者患側可出現腎積水，引發腎功能損害和喪失。目前治療輸尿管結石的臨床方法主要有兩種，包括手術治療和保守治療。既往多采用常規管腔擴張手術治療[1-2]。但因其手術操作時間長、效果差、并發癥多等缺點，患者往往不易接受傳統手術治療。隨著泌尿外科醫療器械及治療技術的迅速發展，輸尿管鏡下碎石術已廣泛應用于臨床，而腔內碎石設備種類較多，球囊擴張術治療輸尿管結石并狹窄近年來被用于臨床，本研究旨在探討球囊擴張術治療輸尿管結石并狹窄的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2018年3月我院泌尿外科收治的100例輸尿管狹窄患者作為研究對象，術前均行尿路造影、泌尿系B超、CT三維掃描、腎穿刺造影檢查等，明確輸尿管的狹窄部位、程度和長度、患側情況。所有患者均經確診，均為腎盂中、重度腎積水，狹窄以上輸尿管擴張，狹窄段平均長度為1.1 cm。排除置管失敗者，同時存在輸尿管結石、息肉者。隨機將其分為觀察組與對照組，每組各50例。對照組男28例，女22例；年齡25～80歲，平均（47.61±8.12）歲；中度腎積水27例，重度腎積水23例；左側、右側、上段和中下段狹窄分別為13例、14例、13例和10例。觀察組男30例，女20例；年齡26～78歲，平均（47.45±8.63）歲；中度腎積水28例，重度腎積水22例；左側、右側、上段和中下段狹窄分別為12例、15例、13例和10例。兩組患者的一般資料（性別、狹窄部位、年齡、腎積水程度等）比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者采取常規管腔擴張手術，根據患者的具體情況選擇常規腔內鉗夾擴張手術、雙重置管術、鈥激光內切開、離斷式腎盂輸尿管成形術等。觀察組患者采取球囊擴張微創手術，局麻下經膀胱鏡找到輸尿管口，將斑馬導絲置入輸尿管，擴張器沿著導絲置入患側輸尿管內，越過狹窄段后，將膀胱鏡撤走，緩慢推注20 ml造影劑，X光線下找到狹窄段，準確放置球囊于狹窄段，并往氣囊內緩慢注入造影劑，直到球囊完全膨脹，保持氣壓200 kPa，擴張15～20 min后將氣壓撤走再次行造影，對狹窄段擴張情況進行觀察，效果不滿意可再次擴張；擴張后將氣囊導管撤走，并沿著斑馬導絲放置F6雙J管[3]。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的治愈率、手術時間、術中失血量、術后胃腸恢復時間、治療時間及不良反應發生情況，并進行統計學分析。以征象消失，B超和IVU示輸尿管狹窄和腎積水明顯好轉為治愈標準[4]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術指征的比較

觀察組患者治愈42例，治愈率為84.00%，對照組治愈41例，治愈率為82.00%，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者的手術時間、胃腸恢復時間、治療時間均明顯短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者不良反應發生率的比較

觀察組患者的不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

輸尿管結石絕大多數來源于腎臟，主要由腎結石或體外震波后結石碎塊降落所致。由于尿鹽晶體較易隨尿液排入膀胱，故原發性輸尿管結石極少見[5]。有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘發因素時，尿液滯留和感染會促使發生輸尿管結石[6]。輸尿管結石大多為單個，左右側發病大致相似，雙側輸尿管結石占2%～6%[7]。臨床多見于青壯年，20～40歲發病率最高，男女比例為4.5∶1，結石位于輸尿管下段最多，占50%～60%[8]。輸尿管結石均能引起梗阻和梗阻部位以上輸尿管擴張積水，并危及患腎，嚴重時可使腎功能逐漸喪失。輸尿管狹窄為常見泌尿系統疾病，可引發腎積水、感染、腎功能損傷等，甚至發展為腎功能衰竭尿毒癥[9]。輸尿管狹窄的發生與先天因素、炎性刺激、結石嵌頓和輸尿管腔鏡手術、盆腔手術、碎石手術等創傷有密切關系[10-13]。

傳統開放手術雖然可有效將狹窄段切除，但創傷大，患者術后恢復慢，且容易再次出現狹窄，處理難度較大。隨著微創技術的不斷發展，輸尿管狹窄的治療方式也逐漸豐富，如輸尿管鏡下激光瘢痕切除術、雙重置管術、輸尿管鏡冷刀術、腹腔鏡下輸尿管手術和球囊擴張術等[14-15]。手術成功的關鍵在于狹窄段情況及行充分的球囊擴張術。手術在局麻下可進行操作，安全性高，創傷小，手術效果肯定，且術后即可活動和進食，可緩解患者痛苦。輸尿管鏡球囊擴張是一種近年采用的治療輸尿管狹窄的方法，其操作簡單，對患者創傷小，安全性高，初期效果好。雖然輸尿管鏡球囊擴張治療輸尿管狹窄已取得了較好效果，但其整體效果以及持久效果尚需要時間的驗證。球囊擴張一次成型，避免反復擴張導致的尿道黏膜損傷，也就避免了術后再次狹窄復發的風險，通過注入生理鹽水擴張球囊，尿道壓力呈緩慢、漸進式增加，避免因暴力擠壓導致的出血，治療安全性更高。

球囊導管擴張治療輸尿管狹窄的機制是使狹窄部纖維瘢痕斷裂，狹窄段內徑增大，使輸尿管再通。氣囊對輸尿管壁呈放射狀擴張，管壁受力均勻，具有創傷小、操作簡便、并發癥少及可重復治療等特點。相關研究提示只要導絲、導管能通過狹窄段，應首選擴張治療，不論是手術成功率，還是并發癥及療效方面均優于開放性手術治療[16-19]。但普通球囊擴張術后再狹窄率仍高達30%以上，分析其原因，與擴張不徹底及術后置管引流不暢等有關。普通球囊擴張最大壓力一般低于15個大氣壓，而許多良性輸尿管狹窄，特別是術后瘢痕收縮引起的狹窄，大部分擴張壓力需要20個大氣壓以上才能達到徹底擴張的目的。本研究采用高壓球囊擴張術治療良性輸尿管狹窄，壓力最大能達到30個大氣壓，能很好地解決普通球囊擴張壓力低所導致的問題。擴張后一般均放置D-J管，不僅可支撐擴張后的狹窄段，減輕水腫及避免再狹窄的發生， 而且具有充分引流尿液、防止碎石及血塊阻塞的作用。放置內支架后，尿流主要通過內支架管周，而并非內支架管腔。但是在輸尿管狹窄時，由于狹窄部位輸尿管壁纖維化，輸尿管不能擴張，內支架與輸尿管之間空隙縮小或消失，這時所放置的內支架（單根）可能成為一個阻塞物，引流不暢導致尿液外滲及感染，這都將成為再狹窄的原因。本研究采用術后留置兩根D-J管，雙D-J管置入輸尿管狹窄部后平行排列，兩根管間間隙較大，可以形成有效的管周引流，而不是管腔內引流，從而達到良好的引流尿液作用；同時雙D-J管還可以起到良好的支撐及擴張作用，減少再狹窄的發生。

本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間、胃腸恢復時間、治療時間均明顯短于對照組，術中出血量少于對照組，且觀察組的不良反應發生率明顯低于對照組，提示常規開放手術治療與球囊擴張微創手術治療輸尿管狹窄的效果相似，但球囊擴張微創手術操作更簡單，可縮短手術時間，且術中出血少，術后胃腸功能恢復快，可縮短患者住院時間。

綜上所述，球囊擴張導管治療尿道狹窄并發癥較少，安全性較高，值得臨床推廣應用。

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