嚴(yán)重創(chuàng)傷綜合評估方法的研究進(jìn)展

耿亞會 劉強

[摘要]使用綜合評分預(yù)測生存概率（Ps）在現(xiàn)代創(chuàng)傷系統(tǒng)中起著關(guān)鍵作用，所有嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的Ps都應(yīng)該被準(zhǔn)確評估。然而，Ps評估方法在不同國家的創(chuàng)傷機構(gòu)并不統(tǒng)一。德國修正的損傷嚴(yán)重程度分類-Ⅱ（RISC Ⅱ）和英國的Ps模型-14（Ps-14）均基于大樣本的最新數(shù)據(jù)庫，更適用于歐洲人群的創(chuàng)傷評估。經(jīng)過更新修訂的糾正創(chuàng)傷和嚴(yán)重?fù)p傷評分（TRISS）來源于美國國家數(shù)據(jù)庫，是預(yù)測結(jié)局的全球標(biāo)準(zhǔn)，但對以鈍性傷為主的創(chuàng)傷評估不夠準(zhǔn)確。為彌補TRISS評分不足而修定的嚴(yán)重創(chuàng)傷特征評分（ASCOT）理論上預(yù)測價值更精確。而其他的一些綜合評分也有較高預(yù)測價值，現(xiàn)將各種綜合評估方法作綜述如下。

[關(guān)鍵詞]嚴(yán)重創(chuàng)傷；生存概率；綜合評分；結(jié)局預(yù)測

[中圖分類號] R641 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（a）-0024-04

[Abstract]The application of comprehensive score in the probability of survival （Ps） plays a key role in the modern trauma system.Ps in all severely trauma patients should be accurately assessed.However，the method for assessing Ps is not uniform among the trauma agencies in different countries.Germany′s revised injury severity classification-Ⅱ （RISC Ⅱ） and UK′s Ps-14 are based on the latest database of large samples and are more suitable for the trauma evaluation for European population.The updated and modified trauma and injury severity score （TRISS） is derived from the United States national database，which is the global standard for predicting outcome.However，trauma assessment based on blunt trauma is not accurate enough.A severity characterization of trauma （ASCOT） which is revised to make up for the lack of TRISS scores is theoretically more accurate in the value of prediction.Other comprehensive scores also have higher predictive values.The comprehensive evaluation methods are summarized as follows.

[Key words]Severe trauma；Probability of survival；Comprehensive scores；Outcome prediction

嚴(yán)重創(chuàng)傷是指人體受到外界物理性、化學(xué)性及生物性致傷因素，導(dǎo)致人體多處或廣泛軟組織的損傷，伴有多處重要的器官損害或休克，危及生命。嚴(yán)重創(chuàng)傷的處置管理常消耗大量資源，包括大規(guī)模的復(fù)蘇，廣泛的影像學(xué)篩查，多重的治療操作，長時間的ICU監(jiān)護(hù)以及復(fù)雜的康復(fù)計劃[1]。此外，創(chuàng)傷一旦發(fā)生，就會對受害者產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。數(shù)據(jù)顯示，重度創(chuàng)傷具有高死亡率（30%～80%）[2-3]和高致殘率，并且在幸存者中還會存在持久的生理和心理問題。創(chuàng)傷受害者大部分是青年，事故影響了他們在社會、工作和生活中的作用，嚴(yán)重創(chuàng)傷此時轉(zhuǎn)變?yōu)閲?yán)重的公共衛(wèi)生問題。通過提高診療水平和護(hù)理質(zhì)量降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡率和致殘率，已成為每一位醫(yī)護(hù)人員不斷追尋的目標(biāo)。

世界不同地域的創(chuàng)傷單位之間常規(guī)使用創(chuàng)傷評分系統(tǒng)，隨著時間的推移，創(chuàng)傷結(jié)局的控制監(jiān)測和標(biāo)準(zhǔn)化管理將會成為現(xiàn)實。創(chuàng)傷評分系統(tǒng)將損傷的嚴(yán)重程度轉(zhuǎn)化為可評價整體的定量數(shù)值，一方面評估傷情和指導(dǎo)治療，另一方面為臨床醫(yī)師進(jìn)行國際交流提供共同語言，確保交流的質(zhì)量[4]。創(chuàng)傷檔案登記對改善創(chuàng)傷救治質(zhì)量有重要貢獻(xiàn)，同時還可進(jìn)行較難實現(xiàn)的隨機對照試驗研究。因此，在個人基礎(chǔ)上準(zhǔn)確描述損傷嚴(yán)重程度或死亡風(fēng)險極其重要。Susan Baker發(fā)布的創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（injury severity score，ISS）是創(chuàng)傷流行病學(xué)的奠基石，任何類型的評分系統(tǒng)都是必要的，它可以解釋某創(chuàng)傷中心85%的創(chuàng)傷生存率實際優(yōu)于其他單位97%的生存率，因其他單位患者損傷程度較輕[5]。多重創(chuàng)傷治療在發(fā)展中國家的相關(guān)改進(jìn)依賴于創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的績效，創(chuàng)傷資料數(shù)據(jù)庫已成為基礎(chǔ)建設(shè)的一部分[6]。

內(nèi)科醫(yī)生和社會調(diào)查人員使用評分評估損傷嚴(yán)重程度并預(yù)測患者臨床結(jié)局，是評分系統(tǒng)的重要性的體現(xiàn)。在過去30年，大量風(fēng)險評測系統(tǒng)不斷發(fā)展，研究證實可對創(chuàng)傷人群進(jìn)行傷情評估。ISS是解剖評分，于1974年首次提出，源自簡明損傷定級（abbreviated injury scale，AIS）系統(tǒng)。ISS將身體分為6個區(qū)域：頭部、頸部、面部、胸部、腹部及骨盆、四肢和皮膚。每各區(qū)域損傷都有AIS值0～5分，0分為無傷，1分為輕度，2分為重度，3分為較重，4分為重度，5分為危重。ISS是身體3個損傷最重區(qū)域的最高AIS值的平方和。ISS總分0～75分，輕度 （ISS <9分）， 中度 （9～15分），重度 （16～25分）， 危重（ISS >25分）[7]。Rozenfeld等[8]又將危重組細(xì)分為3組：25～49、50～66、67～75分，程度逐漸加重。新創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（new injury severity score，NISS）是由Osler于1997年提出，它是身體3處損傷最重AIS值的平方和，與損傷出現(xiàn)的部位無關(guān)。有報道兩者具有相似價值[9]，大量研究表明，NISS的預(yù)測價值優(yōu)于ISS[10-12]。盡管如此，但在全球普遍應(yīng)用的是ISS。創(chuàng)傷評分不僅用于預(yù)測，還用于創(chuàng)傷患者的分流，如修正的創(chuàng)傷評分（revised trauma score，RTS）是以生理參數(shù)為基礎(chǔ)，它有兩個版本，分流版本用于院前階段，預(yù)測版本用于院內(nèi)救治預(yù)測死亡率。RTS評估內(nèi)容：格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS），收縮壓和呼吸。文獻(xiàn)報道，RTS在多發(fā)傷死亡率預(yù)測方面優(yōu)于ISS[13]。Sauaia等[14]在重新評估創(chuàng)傷死因時發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是最常見的原因（42%）。第二死因是內(nèi)出血或外出血導(dǎo)致的大量失血（39%）。創(chuàng)傷死亡由多種因素確定，主要包括損傷程度、年齡、性別、損傷機制、衛(wèi)生保健質(zhì)量及并發(fā)疾病[15]。傷者的評估可使用多種評分來完成，評分系統(tǒng)分為生理指標(biāo)評分，解剖參數(shù)評分和兩者聯(lián)合評分。多發(fā)創(chuàng)傷的預(yù)后系統(tǒng)傾向于綜合解剖和生理兩方面的風(fēng)險，可使預(yù)測結(jié)果更為準(zhǔn)確。

1創(chuàng)傷和嚴(yán)重?fù)p傷評分（trauma and injury severity score，TRISS）

美國創(chuàng)傷學(xué)會于1983年構(gòu)想出TRISS評分，評分變量包括創(chuàng)傷機制（鈍性傷/穿透傷）、年齡、ISS、RTS。生存概率（probability of survival，Ps）（TRISS）的計算公式為：Ps（TRISS）=1/（1+e-b），其中，e為常數(shù)，其值為2.718282；b=b0+b1（RTS）+b2（ISS）+b3（A）。b0為常數(shù)，b1～3分別為穿透傷或鈍性傷時各參數(shù)的權(quán)重值；RTS值=0.9368GCS+0.7326S+0.2908R[GCS、S、R分別代表格拉斯哥昏迷評分、收縮壓和呼吸]；年齡≥55歲時A=1，反之，A=0。TRISS的系數(shù)于1987年采用Logistic回歸模型進(jìn)行估算[16]，美國創(chuàng)傷委員會協(xié)同嚴(yán)重創(chuàng)傷結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)庫（major trauma outcome study，MTOS）于1995年重新修訂了TRISS的系數(shù)[17]，2010年TRISS系數(shù)進(jìn)一步被修正[18]，數(shù)據(jù)來源于美國國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫和國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫全國樣本項目。在創(chuàng)傷領(lǐng)域的評分系統(tǒng)中，TRISS評分是預(yù)測結(jié)局和評價治療的國際標(biāo)準(zhǔn)[19]，廣泛用于創(chuàng)傷學(xué)研究。TRISS系統(tǒng)本身也有不足之處：ISS評分（TRISS的變量）對同一區(qū)域多發(fā)傷評估欠缺，如胸部3處損傷AIS值均為4-重度，取最高值4，將忽略其他兩處AIS值同為4的損傷，嚴(yán)重程度評價較實際偏低；Cayten等[20]的研究表明低能量損傷患者，RTS評分（TRISS另一變量）完全失效；年齡分組過粗，僅以55歲為界分為兩組；Hannan等[21]研究分析1906例高處墜落患者數(shù)據(jù)，認(rèn)為TRISS評分預(yù)測的結(jié)局存在較高偏差；性別和受傷前的健康狀況對創(chuàng)傷結(jié)局有一定影響，而TRISS法未納入評估。

2嚴(yán)重創(chuàng)傷特征（a severity characterization of trauma，ASCOT）評分

Champion等[22]以解剖要點評分（anatomic profile，AP）方法代替了ISS，對所有損傷部位均賦予相應(yīng)的權(quán)重，并對所有重要部位進(jìn)行分區(qū)，年齡區(qū)間細(xì)化，分別為0～54、55～64、65～74、75～84歲，85歲以上，Ps（ASCOT）的計算公式為：Ps（ASCOT）=1/（1+e-k）。其中，e為常數(shù)，其值為2.718282；k=k1+k2G+k3S+k4R+k5A+k6B+k7C+k8AGE。k1～8分別為各個參數(shù)的權(quán)重；G、S、R分別為：格拉斯哥昏迷評分、收縮壓、呼吸頻率。A、B、C為AP分區(qū)AIS>2的各器官簡明損傷分值的平方和的平方根。AP分類是把身體的區(qū)域分為4區(qū)：A為頭、腦、脊髓；B為胸、頸前部；C包括其他部位重傷；D為無傷。AGE為年齡。ASCOT比TRISS在生存預(yù)測方面具有更大精度，尤其是貫穿傷的評估，但計算繁瑣使用起來較為困難[23]。也有數(shù)據(jù)表明ASCOT評分與TRISS評分的預(yù)測精度無明顯差別[24]。Hannan[21]、Champion等[17，25]等認(rèn)為ASCOT比TRISS在預(yù)測結(jié)局上有所提高，但兩者各有優(yōu)勢。ASCOT更適用于頭顱外傷評估或者同一區(qū)域的多處損傷，而TRISS對穿透傷的誤判率較ASCOT低。

3損傷嚴(yán)重程度分類-Ⅱ（revised injury severity classification，RISC Ⅱ）評分

RISC評分首次包括最初的實驗室檢測值，如堿缺失、血紅蛋白、部分凝血活酶時間，還包括人為干預(yù)，即院前是否心肺復(fù)蘇[26]。最終的RISC Ⅱ模型包括以下可變因素：最嚴(yán)重的損傷、第二嚴(yán)重的損傷、頭部創(chuàng)傷、性別、年齡、麻醉ASA評分、瞳孔大小、瞳孔反應(yīng)、運動功能、創(chuàng)傷機制、血壓、凝血INR水平、血色素、酸中毒-堿缺失、心肺復(fù)蘇。RISC與TRISS相比，使用了更細(xì)的年齡組（>55歲，>65歲，>75歲），損傷程度評價使用NISS，重視頭部損傷并單獨列出，還增加了實驗室檢測值堿剩余和部分凝血活酶時間，并且考慮到達(dá)醫(yī)院之前出血的間接征象如：低血色素、低收縮壓與大量輸血[27]。RISC Ⅱ理論上更為精確，能夠提供準(zhǔn)確的評估結(jié)果，在一定程度上彌補了TRISS法的不足。RISC Ⅱ評分實現(xiàn)了某區(qū)域多處重要損傷的評估，重視頭部外傷，增添了更多客觀指標(biāo)來反映患者的生理狀態(tài)。該評估不包括損傷機制、骨盆骨折的程度以及休克指數(shù)，數(shù)據(jù)顯示這些指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)意義。RISC Ⅱ預(yù)測效能勝過TRISS[2]，但對合并腦外傷的重傷患者具有較小的預(yù)測價值[28]。

4 Ps預(yù)測模型

英國（the UK Trauma Audit and Research Network，TARN）于1989年發(fā)布新的Ps預(yù)測模型，這是首次拒絕美國MTOS數(shù)據(jù)，采用政府撥款籌建的英國MTOS數(shù)據(jù)進(jìn)行全面研究的成果。2014年，TARN數(shù)據(jù)庫已經(jīng)包含100%英格蘭和威爾士國家衛(wèi)生局的創(chuàng)傷醫(yī)院，幾乎所有愛爾蘭共和國的創(chuàng)傷單位及一些歐洲大陸的醫(yī)院。Bouamra等[29]于2006年基于TARN數(shù)據(jù)庫建立了新的生存預(yù)測模型。PS09版本評價指標(biāo)：ISS、GCS、年齡、性別和插管，死亡預(yù)測價值優(yōu)于TRISS。2014年，該評分重新修訂了計算系數(shù)，增加了Charlson 合并癥指數(shù)，用以評估傷前健康狀況。最終Ps-14[30]包括ISS、GCS、年齡、性別、插管和Charlson 合并癥指數(shù)。

5 其他綜合評分

多發(fā)傷評分（polytrauma score，PTS）由Hannover創(chuàng)建[31]，包括5個解剖部位和年齡，改進(jìn)版本中加入GCS、氧合指數(shù)及堿缺失。多發(fā)傷程度被劃分為4個等級，1級為<20分（死亡率為10%），2級為20～34分（死亡率為25%），3級為35～48分（死亡率為50%），4級為>48分（死亡率為75%）。Glasgow coma scale，age，and systolic blood pressure score（GAP[32]）評分指標(biāo)包括GCS評分、年齡和收縮壓，其中年齡以60歲為界分為兩組，數(shù)據(jù)分析得出預(yù)測效能與TRISS無差別，優(yōu)于RTS評分，簡便易算建議廣泛推廣。Pape等[33]將嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的嚴(yán)重狀態(tài)分為四度：穩(wěn)定、臨界、不穩(wěn)定、危重。評價指標(biāo)為收縮壓、酸中毒、凝血（血小板減少，凝血因子Ⅱ和Ⅴ，纖維蛋白原）、低體溫和組織損傷（胸部、腹部、骨盆和上皮組織），臨界值的劃分是損傷控制策略的重要理論基礎(chǔ)，這在多發(fā)傷的治療上得到了廣泛認(rèn)可。

6小結(jié)

基于定量的評測系統(tǒng)是多發(fā)傷嚴(yán)重程度客觀評價最合適的方法。我國評分多用于臨床研究，實際臨床應(yīng)用普及不廣。多種評分的存在表明根據(jù)多器官損傷及機體功能紊亂指標(biāo)創(chuàng)造出普遍適用的評分是十分困難的，而創(chuàng)傷結(jié)局預(yù)測風(fēng)險因素的研究仍存在爭議。由于創(chuàng)傷人群特征及救治單位醫(yī)療質(zhì)量不同，統(tǒng)一推薦的權(quán)重系數(shù)會影響預(yù)測結(jié)果。統(tǒng)一嚴(yán)重創(chuàng)傷的明確定義及其程度評估方法，將規(guī)范醫(yī)生的治療策略，對治療結(jié)果進(jìn)行對比分析，客觀解決了醫(yī)療機構(gòu)及政府對創(chuàng)傷醫(yī)療救助的資金投入問題。所有創(chuàng)傷患者的Ps都應(yīng)該被準(zhǔn)確評估，使用的評分也應(yīng)該能夠反映當(dāng)下創(chuàng)傷人群的損傷特征，只有仔細(xì)審查和全面分析非預(yù)期死亡病例才能不斷提高我們對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的治療能力和管理水平。

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