清熱解郁法治療反流性食管炎患者睡眠障礙臨床研究

周文博 黎 明

（新余市中醫(yī)院內(nèi)二科，江西 新余 338000）

胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起燒心等癥狀，以及咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害[1]。反流性食管炎 (reflux esophagitis，RE)是GERD臨床上最常見的一個類型。RE好發(fā)于中年人，男女比例無顯著差異，但總體發(fā)病率低于西方國家。燒心、反酸是RE的主要癥狀，有時可伴有胸痛、咳嗽。然而近年來研究發(fā)現(xiàn)，57%老年RE患者存在不同程度的睡眠障礙（dyssomnia）[2]。本文旨在探討清肝解郁法對RE患者由于夜間胃酸反流導(dǎo)致的睡眠障礙的療效，以期提高其睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月—2016年9月前來我院消化科門診就診的反流性食管炎伴有睡眠障礙（RED）的患者86例，其中男38例，女48例。將所有患者隨機(jī)分為對照組40例，男19例，女21例；年齡（43.1±12.9）歲；病程（5.64±4.22） 年。觀察組46例，男19例，女25例；年齡 （44.6±13.1） 歲；病程 （5.37±4.28） 年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，2組患者在性別、年齡及病程上無顯著差別 （P＞0.05）。結(jié)果見表1。

表1 2組患者性別、年齡、病程比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 RE診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[3]進(jìn)行診斷后納入。其中：①對內(nèi)鏡檢查顯示糜爛性食管炎或非糜爛性食管炎；②無其他原因的燒心、胃部灼熱感，胃酸反流等癥狀；③質(zhì)子泵抑制劑經(jīng)驗(yàn)性治療有效[4]。

1.2.2 睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照ICSD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1） 主訴（滿足至少1項(xiàng)）：①入睡困難；②睡眠維持困難；③早醒；④不能按時上床睡覺；⑤沒有父母或看護(hù)者的干預(yù)則無法入睡。（2）日間癥狀 (滿足至少1項(xiàng))：①疲勞或全身不適；②注意力、注意維持能力或記憶力減退；③學(xué)習(xí)、工作和/或社交能力下降；④情緒波動或易激惹；⑤日間思睡；⑥行為紊亂 (如：多動、沖動、攻擊)；⑦興趣、精力減退；⑧容易出錯/發(fā)生事故；⑨睡眠過度關(guān)注或?qū)λ郀顩r不滿意。（3）睡眠問題非單純?yōu)闊o睡眠條件 (無足夠時間睡眠)或睡眠環(huán)境不合適所致。（4）睡眠障礙和相關(guān)日間癥狀每周至少發(fā)生3次。（5）睡眠障礙和相關(guān)日間癥狀至少持續(xù)3個月。（6）睡眠問題不能用其他睡眠障礙來更好地解釋。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證屬于膽熱犯胃證，參照2017年《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見》[6]關(guān)于膽熱犯胃證的診斷。主癥：①口苦咽干；②燒心。次癥：①脅肋脹痛；②胸背痛；③反酸；④噯氣或反食；⑤心煩失眠；⑥易饑。舌脈：①舌紅，苔黃膩；②脈弦滑。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 蘭索拉唑腸溶片（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，每片30 mg），每日1片，每日1次，早餐前服用。戒煙酒，每餐不宜有飽腹感，睡前2 h禁飲食。共治療6周。

1.4.2 觀察組 給予在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用清熱解郁湯 (枳殼15 g，黃連9 g，姜半夏15 g，茯苓15 g，竹茹12 g，陳皮12 g，蒼術(shù)15 g，瓦楞子15 g，炒麥芽9 g，郁金9 g)。隨癥加減：反酸明顯者加烏賊骨12 g，浙貝母12 g；胃灼熱感明顯者加吳茱萸10 g；噯氣明顯者加萊菔子10 g；失眠嚴(yán)重者加夜交藤30 g。中藥每天1劑，武火煎煮20 min，文火繼煮40 min，分2次早晚溫服。戒煙酒，每餐不宜有飽腹感，睡前2 h禁飲食。共治療6周。

1.5 療效觀察

1.5.1 RE癥狀 按照《反流性疾病問卷》[7]中反酸發(fā)作頻率及程度進(jìn)行計(jì)分。

1.5.2 睡眠癥狀 按照《匹茲堡睡眠指數(shù)表》 (PQSI)評定患者睡眠質(zhì)量。主要根據(jù)前18個條目，按0～3級計(jì)分，累計(jì)各維度得分為PQSI總分，總分范圍0～21分，PQSI得分＞11分提示有睡眠障礙，而且得分越高，說明睡眠質(zhì)量越差[8]。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)癥狀評分參考2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]。治愈：主要癥狀、體征改善率≥70%；顯效：主要癥狀、體征改善率≥50%；有效：主要癥狀、體征改善率≥30%；無效:主要癥狀、體征改善率＜30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率為91.30%，對照組總有效率為87.50%，2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，結(jié)果見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 反酸次數(shù)及程度變化 治療前，2組反酸次數(shù)及程度比較無明顯差異（P＞0.05）。治療后，2組患者反酸次數(shù)及程度分別與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說明觀察組和對照組都能降低反酸次數(shù)及程度。而治療后聯(lián)用中藥的患者癥狀改善更明顯（P＜0.05），提示聯(lián)合清熱解郁湯能夠更好地改善反酸次數(shù)及程度。結(jié)果見表3。

表3 2組患者反酸次數(shù)及程度積分比較 （，分）

表3 2組患者反酸次數(shù)及程度積分比較 （，分）

注：本組內(nèi)治療前后比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別 例數(shù)對照組 40觀察組 46治療前 治療后7.45±2.31 3.32±1.63*7.71±2.58 2.66±1.24*#

2.3 睡眠質(zhì)量變化 治療前，2組患者均有不同程度的睡眠障礙，2組相比無明顯差異（P＞0.05）。而治療后，觀察組患者的睡眠質(zhì)量較治療前改善（P＜0.05），而對照組無明顯改善（P＞0.05）。說明聯(lián)合清熱解郁湯能改善患者睡眠質(zhì)量，單用蘭索拉唑?qū)λ叩母纳菩Ч蝗缬^察組。結(jié)果見表3。

表4 2組患者睡眠積分比較 （，分）

表4 2組患者睡眠積分比較 （，分）

注：觀察組治療前后比較，*P＜0.05；與對照組治療后相比，#P＜0.05

治療前 治療后15.88±4.36 13.95±5.33 16.39±3.93 11.37±5.07*#組別 例數(shù)對照組 40觀察組 46

3 討論

RED隸屬于中醫(yī)“反酸”“吞酸”“反胃”范疇，多屬于“寒熱錯雜證”。本病發(fā)病率較高，病位在脾胃，與肝密切相關(guān)。以反酸、噯氣、嘈雜為主癥，常伴痞滿，惡心等癥狀。主要由于脾胃虛弱，肝氣乘脾犯胃，熱邪內(nèi)聚而成。故而虛實(shí)夾雜，寒熱并見。多因勞倦、飲食、久病傷及脾胃，脾氣運(yùn)化失調(diào)，清氣不升，濁陰不降，胃氣反逆，出現(xiàn)噯氣、反酸、燒灼樣疼痛等癥。胃失和降，濁氣上犯，擾動心神，則致失眠，入睡困難。即《素問·逆調(diào)論篇》云：“胃不和則臥不安”。而平臥時患者食道下括約肌壓力降低，胃酸逆流，也影響了患者睡眠。《靈樞·營衛(wèi)生會》也說：“營氣虛少，而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不冥。”脾胃虛弱，水谷精微生成過少，營衛(wèi)不足，運(yùn)行緩慢，衛(wèi)陽晝不出表，夜不入陰，故而睡眠障礙。此外，脾胃的正常運(yùn)化依賴肝氣的疏泄和調(diào)節(jié)。此外，脾胃的正常運(yùn)化依賴肝氣的疏泄。肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾胃氣機(jī)阻滯，則有脘腹痞滿、納差、腹脹等癥；日久化熱，熱蘊(yùn)生濕，則出現(xiàn)反酸、燒心；胃氣不降，挾熱上逆，熱擾心神，故眠差，多夢。如《臨證備要·吞酸》曰：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃”。

西醫(yī)認(rèn)為RED是由于多種因素促成的上消化道動力障礙性疾病[10]。主要機(jī)制是食管下括約肌壓力降低[11]、胃和食管解剖結(jié)構(gòu)異常[12]、食管黏膜屏障功能的損害[13]、胃和食管運(yùn)動障礙[14]，以及生活方式及不良情緒等。然而目前對RE患者睡眠障礙的研究較少，其機(jī)制也未完全闡明。此外在治療上，西醫(yī)多采用H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑以及促動力藥治療RE，但對睡眠障礙無較好的方法。

筆者通過多年的臨床診治對RED患者有一定治療經(jīng)驗(yàn)；認(rèn)為RED患者多屬素體脾胃虛弱，運(yùn)化失調(diào)，肝氣乘脾犯胃，而呈現(xiàn)“肝郁膽熱”的表現(xiàn)。因此采用清熱解郁，疏肝和胃的治法，以期在改善癥狀的同時，降低患者不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。清熱解郁湯以溫膽湯為基礎(chǔ)方，其中半夏、蒼術(shù)健脾燥濕；陳皮、枳殼行氣健脾，使“氣行則濕化”；瓦楞子制酸止痛；竹茹，黃連清熱瀉火；炒麥芽、郁金疏肝理氣。諸藥合用共奏清熱解郁，疏肝和胃功效。郁熱得解，患者反酸燒心癥狀得以消除，睡眠自然正常。

本研究顯示，經(jīng)過6周的治療，患者反酸次數(shù)及程度都有了明顯改善，提示蘭索拉唑與中藥都能夠減輕RED患者的臨床癥狀。清熱解郁法湯治療RED患者伴有睡眠障礙有效率可達(dá)90%左右，與蘭索拉唑無明顯差異。但在改善患者睡眠方面，聯(lián)合應(yīng)用本方后療效顯著優(yōu)于單用蘭索拉唑。說明中醫(yī)以整體觀念為指導(dǎo)，對患者進(jìn)行整體的治療，在治療原發(fā)病的同時，能改善相關(guān)癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，也體現(xiàn)了中醫(yī)中藥辨證論治、隨癥加減的優(yōu)勢。